置管负压吸引治疗锁骨上淋巴结核所致胸廓内巨大寒性脓肿２２例分析

李　勇

[摘要]目的：探讨置管负压吸引治疗锁骨上淋巴结核所致胸廓内巨大寒性脓肿的疗效。方法：利用带侧孔胶管留置脓腔内做负压吸引，持续5－7d。结果：此方法有效解决了胸廓内脓腔大量脓性渗出，数月不愈的难题。结论：置管负压吸引治疗锁骨上淋巴结核所致胸廓内巨大寒性脓肿效果满意。

[关键词]锁骨上淋巴结核；胸廓内巨大寒性脓肿；负压吸引

[中图分类号]R529.2[文献标识码]B[文章编号]1673－7210(2009)02(c)－108－02

颈淋巴结核临床极为常见，因无明显症状，患者常不引起重视，往往形成脓肿后才来就诊，而锁骨上又是特殊部位，易在胸廓内形成巨大脓肿，因有锁骨、肋骨阻挡，不能用常规压迫或加压包扎方法来闭合残腔，而使病变长期不愈。我院1998年1月-2006年12月利用置管负压吸引治疗锁骨上淋巴结核所致胸廓内巨大寒性脓肿22例疗效肯定，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组22例，其中，男性4例，女性18例；年龄14－36岁，平均22岁。合并肺内结核8例，妊娠4例；病程1个月－3年。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法患者取仰卧位，采用局麻或静脉麻醉，生效后以锁骨上肿物为中心，延皮纹切一3.5 cm切口。切开皮肤，皮下颈阔肌，先用穿刺针穿刺确定脓腔位置，刺破封套筋膜，注意勿伤锁骨下血管及神经，见有脓液流出，用吸引管吸引并扩大创口。探查发现脓肿均在胸锁乳突肌与斜角肌间向胸廓内蔓延。吸净脓汁，用刮匙轻刮脓肿壁，搔扒内壁时注意勿刮破胸膜。刮净后大量盐水反复冲洗，直至冲洗液清亮为止。脓腔内放人链霉素1－2g，异烟肼500 mg，脓腔内留置带侧孔胶管引流，缝合一针固定胶管，凡士林纱条填塞，纱布包扎。

1.2.2术后处理引流管接负压吸引器，持续负压吸引。术后第3天，创口常规换药凡士林纱条填塞。连续留置5-7 d后拔管。以后残腔每隔2－3d换药1次，换药时注意随时清除水肿肉芽组织及干酪物，直至创口愈合。

2结果

术后规律抗结核治疗6－9个月，随诊6－18个月。其中20例患者均在3－6周后愈合。2例在术后4－6个月复发，再次行病清排脓术，置管持续负压吸引7d，凡士林纱条填塞换药4－6周后痊愈。

3讨论

3.1本病的发病特点

本组22例均为青年，平均年龄22岁。女性18例，占77.8％。这与青年人细胞免疫特点及男女生理上的巨大差别有关。曾有报道，脊柱结核病脓肿与无脓肿存在年龄及细胞免疫指标方面的差异。发生脓肿组比较年轻。而老年组患者无脓肿或脓肿很少。因青年人细胞免疫及变态反应均强烈。引起组织液化坏死，而较易形成脓肿。男性胸壁肌肉强大。抵御力强。依据肌纤维因素而不易感染，因而男性病例相对少。本组4例均为体型瘦弱者，也证实这一点。女性在妊娠初3个月或分娩后3个月，常常导致结核病恶化。故本组有4例妊娠女性在1－2个月内即在胸廓内形成巨大寒性脓肿，病史较短。其余患者病史均在6个月以上，一般较长。

3.2手术时机的选择

是否术前延长化疗时间会减少术后残腔大量脓性渗出呢?以往复发病例已规律抗结核化疗数月，再次行病清排脓。术后常规凡士林纱条填塞换药治疗。换药时仍存在残腔大量脓性渗出久治不愈的问题。因而延长化疗时间并不会减少此类现象的发生。颈淋巴结核一但形成脓肿常常发展较快。因周围有颈动脉等大血管存在，压力高，搏动性强，再加上重力作用以及呼吸运动的影响，脓肿极易在胸廓内扩散。如不尽早手术，脓肿有侵透胸膜穿入肺的可能。因本手术创伤小，时间短，对机体影响小，因而对化疗时间无绝对要求。为防止扩散范围扩大，主张早手术。

3.3传统方法介绍

锁骨上淋巴结核所致胸廓内巨大寒性脓肿，以往采取切开排脓病清后，凡士林纱条堵塞脓腔换药方法治疗。因胸廓内残腔巨大，凡士林纱条不能将残腔塞满。结果常常在拔出填塞凡士林纱条时，残腔内有大量脓液流出，多者达到300－500ml，即使每日冲洗脓腔换药仍无改善，病变长达数月不愈，且易反复。以往曾采用体位引流，但锁骨上位置特殊，让患者头向下，俯卧于床边很难，让患者长时间保持此体位无法有效实施，也曾采用5％碳酸氢钠溶液冲洗，制造碱性环境不利结核菌繁殖，但效果不好。也曾采用脓腔内放入链霉素、异烟肼、利福霉素注射剂来杀灭结核菌，均效果不好。

3.4传统治疗术后恶化分析

此为渗出期的多核细胞炎变反应。(1)因巨大残腔无法压迫，此时组织毛细血管通透性增加，结核性炎性渗出液大量增多。(2)渗出液中含有大量营养物质，又是液态，人体体温给结核菌快速繁殖创造了有利条件。①液体培养基较固体培养基菌落形成早1－2周。②结核菌对数生长期繁殖一代所需时间13－24 h。(3)多核细胞大量聚集脓腔处。死亡后形成大量脓液。(4)大量脓液刺激胸壁组织及壁层胸膜，引起结核炎变反应加重，形成恶性循环使病变恶化。

3.5置管持续负压吸引方法的理论基础

通过持续置管负压吸引使脓腔处于“干燥”状态，不利于结核菌繁殖。也不利于多核细胞聚集，没有脓液刺激，组织结核性炎变反应好转，使病变稳定，残腔最终被通过壁层胸膜与胸廓内壁粘连以及新生肉芽组织填塞，而最终闭合痊愈。此外，局部热疗有利于缩短愈合时间，通过热疗促进病变周围组织循环，促进渗出液的吸收，有利于炎性反应的好转，还可以促进肉芽组织生长，促进残腔闭合。

3.6术后注意事项

在治疗过程中，常常出现伤口愈合过快而残腔尚未闭合，导致假性愈合的情况。这是导致术后复发的重要原因之一。为了减少此现象的发生，我们采取多次扩创的方法来延长换药时间，直至残腔闭合，从而大大减少复发的几率。