球囊阻断腹主动脉行骶骨肿瘤切除术的临床研究

雷　雷　吕　智　韩鹏飞　张　昱

[摘要]目的：探讨经皮球囊导管置入暂时阻断腹主动脉血流在骶骨肿瘤切除术中的应用效果。方法：34例骶骨肿瘤患者切除过程中应用腹主动脉球囊阻断技术(腹主动脉球囊阻断组)。回顾既往36例骶骨肿瘤应用传统的术前血管栓塞技术切除肿瘤患者(对照组)的临床资料，比较2组出血量、并发症发生率及复发率。结果：腹主动脉球囊阻断组术中出血量为(806，13±495，95)ml，有2例骶神经损伤，随访2年复发率为14，7％；对照组术中出血量为(1495，21±683，721ml，有5例骶神经损伤，4例出现局部皮肤缺血性疼痛，随访2年复发率为41，7％；两组中出血量、并发症及2年复发率的比较差异均有统计学意义(P<0，05)。结论：经皮球囊导管置入暂时阻断腹主动脉血流是一种有价值的、可以帮助减少骶骨肿瘤术中失血及并发症、降低复发率的辅助方法。

[关键词]骶骨肿瘤；手术；栓塞

[中图分类号]R738.1[文献标识码]A[文章编号]1673－7210(2009)02(c)－026－02

骶骨肿瘤占脊柱肿瘤的1％－7％，病理类型多样，早期症状隐匿。外科手术是治疗骶骨肿瘤的有效方法之一，但由于骶骨局部解剖关系复杂、血供丰富，所以往往因术中显露困难、出血甚多而不易完全切除肿瘤，并且造成术中、术后并发症多，死亡率高。骶骨肿瘤术前动脉栓塞为外科医生解决这一难题提供了一种有价值的新方法目。近年来我院采用球囊导管经股动脉置入一过性阻断腹主动脉血流条件下施行骶骨肿瘤手术，控制手术出血，获得了满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取2000年4月－2008年4月本院共有34例骶骨肿瘤患者应用腹主动脉球囊阻断技术控制术中出血。其中，男15例，女19例，年龄18－71岁，平均40岁。通过手术记录及手术室护理记录单统计手术时间、术中出血量。1995年4月－2008年4月，行骶骨肿瘤切除术36例，均采用传统的术前血管栓塞技术(对照组)，男16例，女20例，年龄17－82岁，平均51岁。通过手术记录及手术室护理记录单统计手术时间、术中出血量。

1.2方法

1.2.1腹主动脉球囊置入组

1.2.1.1球囊导管置入：会阴部备皮，常规消毒铺巾，穿刺部位局部浸润麻醉。经右股动脉人路，采用Seldinger技术穿刺股动脉成功后，引入8F动脉鞘。先行腹主动脉造影，测量腹主动脉内经，了解肾动脉开口的位置，确定球囊放置的部位，计算阻断部位腹主动脉的直径。选取直径大于测量值1N2 mm的双腔球囊导管，在导丝引导下通过鞘管进入腹主动脉。将球囊置于肾动脉远端及腹主动脉之间。以含有部分造影剂的生理盐水充盈球囊后，再次经球囊导管行腹主动脉造影。若显示无造影剂流向球囊远端，则表明动脉被阻断。抽空充盈球囊的含造影剂生理盐水并准确记录其剂量，体外缝线固定球囊导管并在球囊导管与皮肤交界处做醒目标记。

1.2.1.2术中球囊阻断：患者转至手术室行骨科手术，术中根据骨科手术医师的需要随时开始充盈球囊。充盈时，在骨科手术C形臂的透视下，准确地在预定部位以原来记录剂量的含造影剂生理盐水充盈球囊并再次动脉造影证实动脉被阻断，同时触摸患者双侧股动脉、足背动脉搏动消失。每次动脉阻断时间最多不超过60 min，需要多次阻断时，若前次阻断时间不足40 min，则随后的间歇时间至少为10 min，若前次阻断时间超过40 min，则随后的间歇时间至少为15 min。使手术操作在腹主动脉血流暂时中断的情况下进行，术毕，拔除导管，使腹股沟区加压包扎24 h。

1.2.2对照组应用传统的术前血管栓塞：常规消毒，采用Seldinger技术穿刺股动脉成功后送入4－5 Fr Cobra管选择髂内动脉，骶正中动脉照影，了解肿瘤供血动脉，再逐支选择插管置入所需栓塞的肿瘤供血动脉，经导管推注1mm×1mm×1 mm的明胶海绵颗粒，再用1mm×1 mm×10mm的明胶海绵条行主干栓塞，待供血动脉血流基本或完全消失，行动脉照影证实栓塞成功。在栓塞后24 h内行手术切除。

1.3统计学方法

采用SPSS 13，0软件包进行统计分析，采用X²检验和t检验进行统计学处理。

2结果

2.1研究组与对照组出血量的比较(表1)

2.2研究组与对照组复发率的比较

研究组有2例骶神经损伤，随访2年复发率为14，7％。对照组有5例骶神经损伤，4例出现局部皮肤缺血性疼痛。随访2年复发率为41.7％。两组中并发症及2年复发率的比较差异均有统计学意义(P<0，05)，见表2、3。

3讨论

传统的骶骨肿瘤切除手术常因解剖复杂、瘤体巨大、术中出血较多，造成手术视野不清，盲目操作可能加重损伤，且无法完整切除肿瘤，延长手术时间，增加并发症。因此，如何减少术中出血是提高手术成功率的关键。

经股动脉穿刺行髂内动脉栓塞，大大减少术中出血，提高手术安全性。但栓塞需行多条供血动脉栓塞，此方法费时、费力。且可能会导致许多并发症的发生，如脊髓或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、局部缺血性疼痛、性功能障碍等。明胶海绵栓塞在肿瘤周边区以近的较粗血管，颗粒大。常呈点状栓塞，易使栓塞后血管再通，对较大的肿瘤及血供丰富的肿瘤效果均不明显，同时动脉的误栓也带来了一定风险。

应用腹主动脉阻断球囊导管较上述方法简单、易行。体外控制腹主动脉的血流，便于操作，既节约了手术时间，理论上又可以无限制延长手术时间。该方法只是暂时阻断腹主动脉的血流，连续阻断时间不超过45 min，减少了栓塞后出现脊髓或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、局部缺血性疼痛、性功能障碍等并发症的可能性。完全阻断腹主动脉，阻断血流区域更广，不因交通支血管网的作用而降低阻断效果，减少术中出血更加有效。此操作关键点是阻断球囊的位置必须准确，球囊内造影剂的用量合适。球囊导管必须完全放置在肾动脉以远的腹主动脉内，如球囊位置偏高，会阻塞肾动脉开口，引起肾脏缺血，这必将导致急性肾功能衰竭的灾难性后果。如球囊位置过低，部分球囊滑入髂动脉内，会导致阻断动脉血流不全，且髂动脉压力过高有破裂风险。球囊导管需根据腹主动脉内径来选择，阻断球囊的直径应比腹主动脉内径大1－2 mm，这样可以在充分阻断血流的前提下减小球囊对动脉内壁的损伤。球囊阻断时间理论上应尽可能短，阻断时间控制在40 min内，间歇期间阻断球囊放松10 min。避免阻断部位以远组织缺血时间过长。

综上所述，在骶骨肿瘤手术过程中，采用腹主动脉球囊阻断技术，与应用传统的术前血管栓塞技术相比，可以缩短手术时间，减少出血量及并发症，降低复发率，是一项具有实用价值的临床技术。