结核病治疗合理用药问答

1 治疗结核病为什么必须联合用药？

结核病属于慢性感染，其疗程较长，长期应用抗结核药，药物的使用易于选择出耐药菌。并且，在结核病灶中的菌群不均一，初治患者的大部分结核菌对一线抗结核药敏感，而天然耐药菌虽然很少，如耐利福平的概率仅为10^－8，耐异烟肼、链霉素概率为10^－6，但在单药治疗时，敏感菌被杀灭，耐药菌反而大量生长而成为主要致病菌，造成耐药。若联合用药则药物间具有交叉杀菌的作用，可防止耐药的产生。

我国在过去虽然也强调联合用药治疗结核病的原则，但由于贯彻不力，医疗机构落实情况不平衡，因此，不规范用药仍然存在，致使结核耐药严重。在卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中明确指出，结核病“需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性”，属于联合用药的指征。

2 抗结核化疗为什么分强化和巩固两个治疗阶段(即二步治疗)？

致病的结核菌按其生长繁殖的状态有处于“持续生长繁殖”（A群）、“间断繁殖”（B群）、酸性环境中“半休眠状态”（C群）和“完全休眠”（D群）之分，不同的抗结核药对不同状态的结核菌的作用不一，如吡嗪酰胺对C群的作用很强，而链霉素却对此几无作用。C群与B群的结核菌若不能消灭很容易造成复发。因此在制定抗结核化疗的方案时必须考虑联合用药和足够的疗程。

根据基础研究和临床实践的经验，全世界均公认宜将抗结核化疗分为强化和巩固两个治疗阶段，即在强化期采用强有力的联合用药方案，针对结核菌大量繁殖，抓住初用药物最能发挥杀菌效能的有利时机，尽快杀死繁殖期菌群，使菌量急剧减少，防止和减少继发性耐药的产生，且有可能杀灭可能存在的原发耐药菌及突变耐药菌。实践证明，初治时杀菌效果越佳，则以后产生顽固耐药菌的机会就越小，复发率也越低。而巩固期则主要针对病灶内残留的少数代谢低下或半静止状态的、处于延缓生长期的结核菌，这部分菌相对较顽固，对药物不敏感，即使每日给药也难见疗效。有研究证明除氨硫脲（Tb1）外，其他的抗结核药均使结核菌带来不同程度（2～10 d）的延缓生长期，其中链霉素与利福平最短。度过此期后结核菌又开始生长繁殖，恢复对药物的敏感性，最后在患者免疫功能的作用下被全部消灭。

鉴于上述原因，在巩固期可采用间歇给药的方式，每周服药2～3次，加上疗程延长，长于强化期，既使疗效提高，又减少不良反应和用药费用。

标准短程化疗的总疗程一般为6～9个月，即2～3个月的强化期加上3～6个月的巩固期。强化期选3～4种药物联合，巩固期以2～3种联合。药物包括异烟肼（H）、利福平(R)、链霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)和乙胺丁醇(E) 等。常用方案：

1)2S（E）HRZ/4H₃R₃：即强化期2个月，每日使用H、R、Z和S（或E）；巩固期4个月，每周3次间歇使用H和R。

2)2S₃（E₃）H₃R₃Z₃/4H₃R₃：全程间歇用药方案。强化期2个月，每周3次间歇使用H、R、Z和S（或E）2个月；巩固期4个月，每周3次间歇使用H和R。

3)2S（E）HRZ/4HR：全程每日用药方案。强化期2个月，每日使用H、R、Z和S（或E）；巩固期4个月，每日使用H和R。

3为什么抗结核药通常采用顿服法给药？

长期以来抗结核药均以每日分次给药的方式服药，当时的理论依据为抗结核药的作用与血中持续血浓度相关。但后来深入的研究发现抗结核药的抗菌作用主要取决于血峰浓度，即峰浓度越高（未达到中毒水平），接触结核菌的时间越长，杀菌效果越好，且顿服法使用药的顺从性提高，保证了疗效。临床证实了这一结果，其疗效提高而不良反应并未增加，因此，抗结核药通常采用顿服法给药，但个别品种如丙硫异烟胺（PTH）需分次给药。

(编辑部)(收稿日期：2008-10-13)