头痛，当心高血压脑病

陈国伟　蒋晓江

高血压脑病是高血压的一种非常危险的并发症，以脑部损害最为突出，必须及时抢救。凡高血压者有血压急剧升高伴剧烈头痛，甚至有意识和神志改变者，均应立即到医院急救治疗。迅速将血压控制在安全范围、防止或减轻脑组织水肿与损伤是治疗的关键。本期名医谈病，专家提醒——

特约专家：中山大学附属第一医院心内科 陈国伟

第三军医大学大坪医院神经内科副教授 蒋晓江

整理：于嘉男

高血压脑病是指任何原因所致的血压急剧上升，脑小动脉严重而持久的痉挛，脑血液循环发生急性障碍，导致脑水肿、颅内压力增高而发生的一种急性一过性以神经障碍为主的高血压急症。本病多见于急进型高血压，尤其伴有明显脑动脉硬化的患者，也可见于妊娠高血压综合征、急慢性肾小球肾炎、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症的患者。高血压脑病发病较快、危险较大，需要患者以及家属随时注意观察，一旦发现上述症状就要及时送医院治疗。

为什么高血压会迅速引起如此严重的并发症，甚至威胁生命呢？这是由于人体血压急骤升高，发生脑水肿的结果。脑水肿时，脑的重量可较正常脑增加20％～30％左右。传统观点认为，血压急剧上升时，全身小动脉普遍痉挛收缩，脑小动脉收缩，血管阻力明显增高，脑血流量减少，毛细血管壁由于缺血变性，渗透性增加，使体液和血浆蛋白向血管外渗透加速，从而发生急性脑水肿。

近年来研究发现，当血压升高时，正常人的小动脉，可以自动收缩，以适当减少进入组织的血量，即所谓自身调节；当血压急骤过度升高时，小动脉失去自身调节功能，从而使小动脉壁断裂、扩张，大量血液进入脑毛细血管，血管壁渗透性增加而导致脑水肿的发生。

头痛，不是简单的事

高血压脑病发病较急，发病前常见有血压显著升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、精神紊乱等先兆。发病后以脑水肿症状为主，大多数患者有头痛、抽搐和意识障碍三大特征，称之为高血压脑病三联症。并多为弥漫性头痛、下枕部疼痛或单侧头痛，疼痛程度持续加重，常有呕吐及颈项强直。随着脑水肿的加重，头痛数小时至l～2天后多出现程度不同的意识障碍，诸如嗜睡、昏睡、木僵、躁动不安、定向力障碍、精神错乱，甚至昏迷。

脑水肿发生后，脑的功能受到影响，会出现癫痫以及大脑半球功能缺失。癫痫常表现为全身大发作，多数患者可能有轻度意识障碍，少数患者则出现短暂的精神症状。视力障碍以黑朦、偏盲多见，有时也可出现全盲。脑与神经局部功能缺失也可表现为言语不清、失语，少数患者可有半身感觉障碍，短暂偏瘫、单瘫或颅神经瘫痪。

注意观察，为患者争分夺秒

葛奶奶65岁，高血压病史十余年。上个周末儿女回家探望，本来是件高兴的事，可是因为一点小事闹了矛盾，葛奶奶心里一下就不愉快起来。到了晚上，葛奶奶感到头晕、头痛，忙吃了些药，以为能控制病情，谁知头痛没消失，反而出现恶心、干呕等症状。葛奶奶马上给儿女打电话，儿女们赶紧回家并将老人送到医院急救。经检查，葛奶奶血压为180/120毫米汞柱，诊断为胃肠型感冒、高血压。葛奶奶以为没有大问题，坚持出院，可是就在返家途中又出现意识不清，血压高达199/150毫米汞柱，颜面潮红，牙关紧闭，脉搏缓慢。最后，葛奶奶被诊断为脑出血，经过全力抢救也没有挽回葛奶奶的生命。

高血压脑病诊断一般不难，若患者有多年的高血压病史，出现发病急速，发病后血压急骤升高，有剧烈的头痛、抽搐、意识障碍，即可初步判断，应及时入院治疗。降压治疗对高血压脑病有较好的疗效，若经降压治疗病情不能逆转而迅速恶化时，应考虑诊断是否有误，因为高血压脑病可能与急性脑血管病、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞等疾病症状相似。

高血压性脑出血，出血部位以内囊、脑桥居多，尤以内囊豆纹动脉破裂出血最为常见。此动脉是从压力较高的大脑中动脉垂直发出，很少有分支及吻合支，所受血压冲力最大，使颅内压增高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、失神、耳鸣等，运动感觉障碍，四肢麻木及舌不灵活等。如果家属能及时送患者入院治疗，就能为其争取时间，减少脑出血的发生，使患者转危为安。平时应积极治疗高血压，减少钠盐摄入，保持精神愉快、大便通畅，淋浴时间不宣太长，这样，可预防脑出血的发生。

留意细节，为医生及时作出正确诊断提供依据

一旦患者出现头痛症状，家人应着重观察其起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等。

其中，弄清头痛究竟是发作性的（有完全不痛的间歇期）还是持续性的（有时轻有时重）尤为重要。一旦知道为发作性头痛，如果同时了解发作的诱因，可以大大缩小医生寻找病因的范围，尽快作出正确的诊断。如因头位改变诱发的发作性头痛，可能患有低颅压综合征短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等；晨起或夜间头痛发作者，可能患有高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心机能不全和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等；和情绪、劳累等有关或诱因不明者，可能患有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等；受寒或受伤后短暂的锐痛发作，则多为神经痛。

明确头痛病因后，有时还需要进一步的检查，这是由于头痛原因可能不止一个，如偏头痛患者易患高血压；脑外伤后头痛除神经衰弱表现外，还可合并有其它类型的甚至颅内并发症的头痛。另外，一种头痛的病因可引发另一种病因的头痛。如副鼻窦炎可诱发眶上神经痛，中耳炎可继发颅内脓肿等。

◇眼底检查

可见不同程度的眼底、视网膜动脉痉挛，甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头水肿。

◇脑脊液检查

压力常显著增高，有少数红细胞或蛋白质轻度升高。

◇CT检查

如出现弥漫性慢波，提示脑组织水肿。诊断的主要依据是：1.血压突然升高，伴严重头痛，意识障碍，且往往有抽搐或其它短暂的神经系统局灶症状、眼底改变等，其中血压突然增高，严重头痛与意识障碍是必不可少的诊断依据；2.经积极降压治疗后，症状可迅速好转或大部分缓解；3.可以排除以下疾病：高血压性脑出血，虽也有血压显著增高、呕吐、昏迷和偏瘫，但一旦昏迷后，经降压治疗症状却常常不能恢复，甚至死亡。

高血压脑病急性期治疗

高血压脑病急性发作期的处理在于尽快减压，力求短时间内急速降压至安全范围160 / 100毫米汞柱左右，制止抽搐及脑水肿，主要使用的药物有：

硝苯吡啶（商品名心痛定、利心平） 为钙离子拮抗剂，是治疗高血压脑病安全、迅速有效的首选药物，可降低肌细胞膜上储钙能力，从而影响动作电位的形成和平滑肌的收缩，让血管松弛而降压，并可改善冠脉血流量。可口服、舌下、直肠给药。一般10～20毫克可下降原血压的22％～35％。研究表明，治疗高血压脑病以舌下含服20毫克硝苯吡啶效果最佳，而30毫克与20毫克降压程度差别不大。多数用药5分钟后血压下降，10～15分钟血压下降达最大值，2小时降压作用仍明显。如30分钟内效果不明显，应改用其他降压药物。值得注意的是，服用后可能出现不良反应，约20％患者有灼热感、面部充血、头痛等不适。

硝普钠 具有直接扩张血管作用，降压作用快而强，并可改善肾血流量，小剂量应用有助于维持或增强脑血流量，大剂量使用可能会因血压下降过快导致脑血流减少，一般以50毫克溶于500毫升液体中静脉点滴，滴速为10～20滴/分，使血压维持在所希望的水平。用药30秒可出现降压作用，与硝苯吡啶合用可增加疗效。

氯苯甲噻二嗪（商品名降压嗪） 直接松弛周围小动脉平滑肌，迅速降压。5毫克/千克10～30秒静注。80％的患者会在3～5分钟内出现较大降压效果，可维持6～8小时。值得注意的是，氯苯甲噻二嗪可引起钠潴留，尿排出减少，可以引起高血糖，因此常与利尿剂合用以增加降压效果，并且糖尿病患者禁止使用。

硫酸镁 可松弛平滑肌，减轻脑水肿，25％硫酸镁10毫升溶于20毫升液体中缓慢静推，也可25％硫酸镁溶液150～200毫升灌肠。

同时，有一些降压药不能用于治疗高血压脑病，如利血平、甲基多巴等。

当患者癫痫发作后，可用安定10毫克～20毫克溶于20毫升液体中缓慢静推，必要时30分钟后重复给药，无效可改用其他抗癫痫药。

如果患者出现脑水肿时可选择应用以下药物：速尿40～80毫克/次，静注；25％甘露醇250毫升或50％葡萄糖40～60毫升，静注/日，4～6小时后可重复使用。在治疗同时，要维持水剂电解质平衡。

康复治疗，中医有讲究

西医采用紧急降压、控制抽搐和对抗脑水肿等手段治疗，常能收到较好的治疗效果。然而，急性期缓解后，进入恢复期的巩固、康复治疗阶段，就需要中医辅助治疗了。

中医认为，高血压脑病属于“头痛”、“眩晕”、“中风”和痫证范畴。，主要由于机体阴阳失调，阴虚于下，阳亢于上，风扰火壅，脑络不和，气血不利，神机运转不灵所致。分为肝肾阴虚、脑络不和，及痰淤互结、脑络结滞两个证型。尤以肝肾阴虚为常见。治疗上重视扶正，并兼顾通络、利络、护络等。

痰淤互结、脑络结滞

主要表现：头痛如蒙如刺，经久不愈，时有眩晕，视歧黑朦，胸脘满闷，时有呕恶，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫黯，舌黯淡或紫或有淤斑、淤点，苔白腻，脉弦滑、沉细或细涩。

方剂：通窍活血汤合半夏白术天麻汤加减。

方药：当归、桃仁、红花、半夏、天麻各9克，茯苓12克，赤芍、川芎、郁金、红枣、老葱各6克，生姜、甘草各3克，黄酒2O毫升。

功效：通窍活络，祛痰化淤。

加减：病程较长，头痛经久不愈者，有痰淤阻络、脑络结滞表现，可加入全蝎、蜈蚣等虫类药活络止痛；痰湿阻遏中气而出现脘闷、纳呆、腹胀者，宜加白术、砂仁等理气化湿健脾；若痰湿犯胃、胃气不和而呕吐频繁者，宜加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；痰湿而现肢体沉重，苔腻者，可加木瓜、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣重者，可重用葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍；若痰郁化热显著者，可加竹茹、枳实、黄芩清热化痰；若伴见神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用黄芪以补气行血。

肝肾阴虚、脑络不和

主要表现：头痛且眩，隐隐不舒，绵绵不愈，两目干涩，视物昏花，或有黑朦，耳鸣，少寐健忘，心烦口干，神疲乏力，腰酸腿软，舌红苔薄或少苔，脉弦细或沉细无力。

方剂：左归丸加减。

药物：熟地、枸杞子、菟丝子各12克，山萸肉9克，山药、鹿角霜各15克，牛膝、龟板胶各10克。

功效：滋养肝肾，养阴填精。

加减：若阴虚生内热，表现为心烦热、舌红、脉弦细数者，可加炙鳖甲、知母、盐黄柏、牡丹皮以滋阴降火；若心肾不交，出现失眠、多梦、健忘者，加阿胶、鸡子黄、炒酸枣仁、柏子仁等以交通心肾，养心安神；若肺肾阴虚，出现形体消瘦、时有干咳、心烦盗汗者，可加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾；若水不涵木、肝阳上亢者，可加清肝、镇肝的石决明、钩藤、地龙；若阴损及阳，而见肾阳不足者，可用右归丸（编者注：见《家庭医药》2007年10期25页），温补肾阳，填精补血；待病情好转，可选服六味地黄丸（编者注：见《家庭医药》2007年2期14页）补肾阴、潜肝阳，以巩固疗效。

降压8字诀，预防脑病来袭

高血压脑病是一种非常危险的疾病，患者时常因为发病突然，未及时送往医院治疗而耽误病情甚至危害生命安全。因此，对此病的积极预防显得尤为重要。而控制好血压是预防高血压脑病的关键。

事实上，无论是轻型或中重型高血压患者，无论预防高血压脑病的首次发生还是再发生，也无论在缓解疾病病程或减少致病因素上，严格的降压治疗都是非常有益的。降压方法并不难掌握，只需耐心、认真和持之以恒。不妨把降压“8字诀”抄录在容易看到的位置，遵照执行。

◇严严格控制血压在140/90毫米汞柱以下，年龄越小，控制越严，最好每天监测血压变化，至少每周测1次血压。

◇恒坚持服用降压药物，不可随意停药，应按医嘱增减降压药物。

◇稳24小时稳定控制血压，使血压波动较小，不可将血压降得过低。

◇调调节血糖、血脂、血黏度。

◇减减轻体重，达到正常标准。

◇戒戒烟酒。

◇低坚持低盐低脂饮食。

◇动坚持有氧体育锻炼，如慢跑、游泳、骑车、练太极拳等。每天30分钟以上，每周至少5次。

链接一

睡前喝杯水

老年人随着年龄的增长，体内水分逐渐减少，容易出现慢性生理性脱水，故而皮肤干燥、皱纹增多。夜间入睡后，机体处于松弛状态，新陈代谢率降低，血流缓慢，若白天活动丢失的水分未得到及时补充或补充不足，夜间就会因缺水而使血液黏稠度增加，血流进一步减慢，容易形成微小血栓，堵塞心脑血管，导致心肌梗死或脑血栓的发生。

每晚睡前饮杯水，就能使体内水分增加、血黏稠度降低，维持心脑血管正常的生理功能，有助于防止冠状动脉管痉挛和微小血栓形成，维护老年人的身体健康。

链接二

冬季预防高血压脑病

由于头部与人体热平衡的关系非常密切，寒冬季节若不注意保护头部，体热会很快从头部散发出去，消耗机体能量。如头部长时间暴露在外，寒冷刺激会使头部血管收缩、血压升高，毛细血管也可能发生硬化，甚至造成小动脉持续痉挛，诱发高血压脑病、中风等脑血管病的发作，增高脑血管病的死亡率。

脑出血病多发生在低温、强冷空气频繁的冬季，防治脑血管疾病要保证血液循环通畅，和预防风寒侵袭头部。老人头发比较稀疏，外出最好戴帽保暖。还要注意过道风，在风大时应侧身走过，并用手护头。睡觉时头部应远离风口，冬季洗头时水温要在35℃以上，洗后立即用电吹风吹干，切忌在头发未干的情况下迎风行走。