皮肤外科系列讲座（六）

李　航

毛发移植是皮肤外科的经典术种之一，该技术由皮肤科医生建立并发展普及。被尊称为毛发移植之父的美国皮肤科医师Norman Orentreich，也是美国皮肤外科协会创始人之一，并担任了该协会首任主席，可见毛发移植技术对于皮肤外科发展有着举足轻重的影响。

1毛发移植技术发展简史[1]

最早关于毛发移植的文献可以追溯到十九世纪，但是作为毛发移植技术的正式报道还数二十世纪初来自德国和日本的两篇文章。前者报道了单根毛发种植睫毛的案例，后者介绍了环钻取皮行毛发移植的技术。毛发移植技术真正的成熟和快速发展是在二十世纪中期，代表人物即为美国皮肤科医师Norman Orentreich，他被尊称为毛发移植之父主要原因有：①他于1959年最早阐述了毛发移植优势供区理论，为毛发移植技术的成熟发展提供了理论依据；②他进行了大量的临床实践，并把自己的经验毫无保留地传授给他人，以至于最早一批正规化从事毛发移植的医师不是Orentreich医师的学生，就是他同事，他对毛发移植技术的普及和后续发展产生了深远影响。二十世纪60年代末期，美国整形外科医师Charles Vallis开始开展毛发移植，其后出版了专著，并且多次在整形外科学术会议上介绍毛发移植技术，因此被认为是整形外科领域推广毛发移植的第一人。美国皮肤科医师Robert Limmer 从1988年起开始研究单毛囊移植技术，该成果使他成为了毛囊单位毛发移植技术的创始人。总之，从小区域皮片移植到环钻毛发移植，再到微小毛发移植和毛囊单位毛发移植，毛发移植的单位越来越小，效果也越来越自然。

2毛发移植的基本原理

如前所述，毛发移植之父Norman Orentreich医师最早提出了毛发移植供区优势理论[2]，具体内容就是枕部毛发不受雄性激素调节，一般不会脱落，对于雄性激素脱发的患者，即使将枕部毛发移植到受雄性激素调节的其它头皮区域，也不会发生脱落。正因为这一理论的建立，使得毛发移植治疗雄性激素脱发获得理论支持，而且为毛发移植赢得了广阔市场。当然毛发移植的良好效果还依赖于两个美学原理：①正常的头发密度远远大于人肉眼可分辨的密度，即在少于正常毛发数量的情况下，如果是均匀分布，仍有可能达到“浓密秀发”的效果；②头发美观效果与前额发际线密切相关，换言之，良好的发际线能在心理上部分满足患者对“浓密秀发”的需求。

基于上述3个原理，为患者设计符合年龄特征自然美观的发际线，然后从枕部切取带毛发的皮片，将皮片分割后再把毛发均匀栽种于脱发区，就可以满足患者对“浓密秀发”的期待。从原理不难看出，毛发移植本质上是一种塑形手段，自体毛发移植并不会使毛发增多，仅是恢复患者的正常毛发外观，从心理上满足患者的需求。

确切讲，毛发移植是毛囊移植，由于在手术过程中会受到或多或少的打击，所以当移植完毕后，该毛囊通常进入退行期和休止期，也就是说移植当时的外观不是最终效果。一般0.5～1年时间后，被移植的毛囊重新进入生长期，长出毛干以后，才能看到最佳治疗效果。

目前毛发移植多采用毛囊单位移植技术，尤其是在东亚国家，这也是有根据的。文献报道，亚州人的头发主要是单根毛发分布，束状发仅有54％，而高加索白种人的束状发占到80％～90％，这就说明单毛囊单位移植对于东亚人来说效果更自然[3]。

3毛发移植的适应证

雄性激素脱发是毛发移植最佳、最重要的适应证。由于男性型脱发与女性型脱发不同，所以毛发移植的侧重点亦有所不同。男性患者多是进行发际线的重新设计和脱毛区的毛发栽种。女性型脱发多表现为头发密度稀疏，头皮暴露明显，所以毛发移植多是进行脱发区域的毛发加密。值得注意的是，移植到额顶部的毛发不受雄性激素调节，可以持久存在，但是原有的毛发依然会脱落，故此建议患者毛发移植前后服用非那雄胺或外用米诺地尔，用药对于新移植的毛发也有生长促进作用。如果患者不愿意用药，随着时间推移第一次毛发移植效果可能逐渐丧失，这时可以考虑进行第二次毛发移植。

除雄性激素型脱发以外，顽固性斑秃、瘢痕性脱发，白癜风植皮后都可以尝试毛发移植。从美学角度说，还可以采用枕部毛发移植弥补眉毛、睫毛、胡须、阴毛的稀少和缺如。当然这些部位的毛发性质都不同于头发，所以在移植之后还需坚持修整。比如定期剪短，或利用激光技术影响毛发的粗细。

4毛发移植术前评估

4.1患者的选择：年龄不是毛发移植的绝对排除标准，但是一般认为30岁以上且供区毛发充足是毛发移植最适宜人群。患者年龄小，将来脱发的程度和模式难以预料，医生有时很难把握移植数量和密度的分寸。再者，年轻患者往往很在意自己的外观，因脱发而产生的心理负担重，很容易对手术效果期待值过高，最终造成不必要的医患纠纷。总体来说毛发移植安全性很高，多数医患纠纷都源于术前沟通不充分，故此医生术前一定要充分说明手术原理、过程，让患者对术后效果有一个合理的期待值。

4.2全面评估毛发性质：手术前，必须认真评估患者毛发的粗细、颜色、质地、卷曲与否等因素。这些因素会直接影响术后效果。比如卷发比直发更适于移植，因为卷发可以遮盖更大的头皮面积；再如毛发颜色与头皮色反差越小，美容效果越好，所以黑头发白皮肤患者做毛发移植的难度较大。同样数量的毛发，直径越粗，外观越显得浓密，所以要事先测量患者毛干的直径，以决定毛发移植的数量。

4.3正确评判毛发移植的供区和受区：供区毛发密度如果大于80毛囊单位/cm2，毛发移植效果较好。如果密度小于40毛囊单位/cm2，最好建议患者放弃毛发移植。下枕区和颞区头发相对较细，是修复发际线的最佳选择，上枕部头发粗密更适合头顶部毛发的修复。秃发的部位和程度也会影响毛发移植的效果。总体看，前额秃发毛发移植的效果要优于顶部脱发。秃发过于严重也将失去毛发移植的机会，建议雄性激素脱发的患者越早治疗越好，在III或IV期时就可以进行毛发移植。

4.4常规的术前评估和检查：按照一般皮肤外科手术的要求，要明确患者各个脏器系统的健康状况。有些特殊状况要特别注意，例如由于毛发移植耗时较长，所以有严重心血管疾病、脊椎病等不适宜长时间保持同一姿势的患者不宜行毛发移植；再如长期服用阿司匹林等抗凝药物的患者可能会在手术过程中发生持续渗血，所以要特别注意。术前常规检查包括血常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间以及各种感染筛查。

5毛发移植步骤

毛发移植需要一组人马协作完成。一般包括医师1人，手术护士1人，分离毛囊的技术员3～4人。手术场所分手术区域和毛囊分离区域。正因为参与手术的人员众多，所需设备也比较复杂，所以在初始开展毛发移植阶段一定要设计好手术流程，最好在正式手术前进行一次模拟流程操作，以避免真正手术时流程混乱给手术效果带来负面影响。手术当日患者清晨洗澡、洗头。

5.1设计发际线：发际线的设计是毛发移植成败的关键步骤之一。绘制发际线时要充分考虑患者将来脱发的趋势和年龄因素，对于正常人来说，60岁时的发际线和30岁时具有显著性差异，所以一味追求低发际线，从长期来看，外观效果并不理想。设计发际线之前要充分了解正常人群的发际线走行，标记发际线时一般比该患者目前年龄的正常发际线稍高一些，一方面可以节省所需植入毛发的数量，而且能够使发际线与患者年龄的增长像匹配。

5.2计算受区所需毛发数量，确定供区毛发密度和供区皮片的长宽值：根据设计的发际线，先用方格纸估计受区面积，然后按照30～40根毛发/cm2计算所需毛发数量。再用放大镜或专用设备了解枕部供区毛发的密度，最终设计供区皮片的长宽值。供区皮片通常以枕骨隆突中点为中心或顶点，横向或斜向上长条取材，一般宽度为1～1.3cm，长度为10～14cm，大约包含了1500～2000根毛发。供区皮片设计应尽量窄一些，有助于避免供区宽大瘢痕的形成。

5.3合理标记受区：用记号笔按照毛发分布特性将受区划分成约1cm2的方格,这样做有助于统计植发密度以及掌握毛流方向。

切取供区皮片。常规局部麻醉（1／100 000肾上腺素的缓冲1％利多卡因溶液），入刀时应沿毛发生长的方面斜向切割，避免破坏毛囊。切取的深度大约在脂肪层中层。切下的头皮用生理盐水清洗血迹后，立即用生理盐水（4℃）纱布包裹送往毛囊分离区。枕部手术缺损单纯闭合，要注意彻底止血。

5.4毛囊单位分离：供区皮片的运输、保存和分离毛囊单位过程需要用生理盐水保持湿润，并在容器下放置冰块保持低温[4]。分离毛囊时，先由一位技术人员将头皮分割成小块，切割方向一定要与毛囊方向一致，然后交予其他技术人员，将小块分切成薄片，最后再分离出毛囊单位。毛囊单位是Headington的发现，他注意到头发的分布以单位出现的，每个单位可以含有1根、2根或3根毛发，每个单位都有相对独立的皮脂腺、立毛肌和毛囊周围血管神经丛，这种单位后来被称为毛囊单位。实验证明，以毛囊单位为单元进行移植，成活率大大提高，而且外观效果也更为自然。毛囊离体4h后成活能力大大下降，所以从供区皮片切下算起，手术应在4h内完成。一般说来，毛囊单位分离是限速步骤，需要很好地培训。5.5植发：患者取仰卧或端坐位。消毒后，注入膨胀麻醉液，还可以配合眶上神经阻滞麻醉。如果是使用美式植毛刀，就在事先设计好的方格内根据毛发生长方向顺序打孔，压迫止血。然后用精细镊子和植毛针将毛囊单位插入。如果是使用韩式植毛器，可以将毛囊单位直接插入相应区域。无论打孔还是植入，都要特别注意植入的毛发与皮肤表面的角度，植入毛发的间距大约是1mm，密度大约为30～40根毛发/cm2。

5.6术后处理：局部压迫彻底止血，喷洒生理盐水擦拭血迹。为控制血肿，可用弹力绷带在额枕部环形包扎。整个手术区域无需包扎，可以外涂抗生素软膏，然后戴一顶干净的手术帽即可。术后3天内患者避免低头，最好斜卧位休息。术后的1周之内，每天用生理盐水按压式清洗头皮。此后半个月内，避免淋浴洗头。枕部缝合线可在术后7～10天拆除。建议患者术后1、3、6、12个月时复诊。建议患者同时使用非那雄胺或米诺地尔等药物。

6毛发移植术后并发症及处理

6.1感染：头皮血运丰富，只要严格执行操作规程，发生机率很低。预防起见，可于手术当天起连用抗生素3天。

6.2肿胀：额枕部环形包扎弹力绷带可以有效减轻头部肿胀，一般包扎3天。如果发生水肿，可于早期实施冷湿敷，手术5天以后实施温热湿敷。

6.3瘢痕：严格控制枕部供发区的切割宽度，可预防瘢痕形成。缝合时对合整齐以及帽状腱膜层缝合都有利于减少瘢痕形成。

6.4感觉迟钝和麻木：由于手术过程中不可避免会损伤浅表神经，所以在神经愈合过程中出现感觉迟钝和麻木现象属于正常，通常数月到1年时间可以自愈。但是个别患者可能出现永久性局部感觉障碍。

毛发移植是一种需要熟练度的手术，尤其是毛囊分割过程，其快慢和质量直接决定了手术的成功与否。为了增加熟练程度，最好在开展手术之前利用标本或猪皮反复练习。有文献统计，对于医生和技术员来说，每周开展1台以上的毛发移植的频率最有益于保持熟练程度。

毛发移植是皮肤外科的经典术种，历经半个多世纪的发展，已经非常成熟。目前毛发移植技术仍在革新发展，例如激光植毛技术已经诞生，取皮器和植毛器也在改进中。中国拥有庞大的适应证人群，目前主要的问题是如何使这项技术操作标准化、正规化和规模化，皮肤科医师在毛发移植领域有着不可推卸的义务和责任。

[参考文献]

[1]Walter P. Unger. The history of hair transplantation[J].Dermatol Surg,2000,26(3):181-189.

[2]Orentreich N.Autografts in alopecias and other selected dermatological conditions[J]. Ann NY Acad Sci,1959; 83:463-479.

[3]Vogel J. Correction of the cornrow hair transplant and other problems in surgical hair restoration[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(4):1528-1536.

[4]Hwang SJ, Lee JJ, Oh BM, et al.The effects of dehydration, preservation temperature,and time on the hair grafts[J]. Ann Dermatol,14(3):149,2002.

[收稿日期]2008-12-15

编辑/何志斌