泌尿外科术后患者自控硬膜外镇痛并发症的临床分析与处理

刘先岭　叶建新

【关键词】泌尿外科；术后自控硬膜外镇痛；并发症；分析；管理

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患者自控硬膜外镇痛（Patient controlled epidural analgesia）是一种应用于临床疼痛治疗的新方法，具有镇痛效果好，用药量少，血药维持恒定，有可根据个体对止痛药的不同需要而投放用药等优点^[1]，已逐渐地应用于临床术后疼痛的治疗。但是，在术后镇痛过程中也会出现一些并发症，因此要作好细致的观察、科学的分析，尤其作好合理的防治更为重要。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组200例患者均为泌尿系统疾病。男151例，女49例，年龄16~74岁，平均56．5岁。ASA为Ⅰ~Ⅱ级，少数患者伴有轻度的呼吸和循环系统疾患。手术种类：肾脏手术56例，输尿管手术23例，膀胱手术21例，前列腺手术91例。麻醉方式：所有患者均选择连续硬膜外腔阻滞麻醉。镇痛方法：术毕将硬膜外导管与PCA泵相连接，采用负荷剂量+连续输注量+自控量方式行术后镇痛。PCEAA配方：将吗啡5 mg和罗哌卡因100mg加入生理盐水至100 ml注入PCA泵药袋，程序设置：背景剂量为2 ml/h，单次追加剂量为1 ml/次，锁定时间为20 min，维持镇痛时间为48 h。镇痛效果评估：采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定，即0为无痛，<3分为优良，3~5分为基本满意，>5分为不满意，10分为最痛。

1．2 观察方法 观察所有患者的生命体征变化和出现的并发症，每4 h观察记录1次，每个患者观察48 h，然后总结分析。

2 结果

200例患者中，绝大多数患者获得满意的镇痛效果，并且生命体征较稳定。经临床观察发现67例(33．5%)出现并发症，其中发生恶心呕吐 28例，瘙痒9例，腹胀19例，头晕嗜睡6例，低血压5例，因所有患者术前均插有导尿管，故未对尿潴留进行统计。

3 并发症及处理

3．1 恶心、呕吐 主要是由于吗啡作用于延髓呕吐中枢，导致患者恶心呕吐^[2]。患者往往出现烦躁、焦虑和恐惧等心理改变。所以，必须向患者及家属做好必要的解释工作，细心地观察患者。严重的呕吐可增加腹内压，引起伤口出血，甚至刀口裂开。因此，呕吐时要协助或嘱患者用手按压伤口，减轻伤口张力。并采取侧卧位或让患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸入，同时给予胃复安10 mg肌内注射，必要时停止使用PCEA治疗。

3．2 皮肤瘙痒 是由于吗啡诱发组胺释放引起的不良反应。瘙痒多局限于头颈部，也可散发于躯体。轻度瘙痒1~2 d可自行消失；对于严重者，嘱患者避免抓伤皮肤，应给予抗组胺药物治疗如苯海拉明和非那根。

3．3 腹胀 由于PCEA治疗使用的镇痛药为吗啡，有抑制肠蠕动的不良反应。因此，腹部手术的患者多会感到腹胀、排气时间延长和便秘等症状，应注意观察患者的肠蠕动情况。对术后腹胀2 d仍未排气者，应在病情允许的情况下多下床活动，促进肠蠕动的恢复；对严重腹胀者，可进行持续胃肠减压或肛管排气。

3．4 头晕、嗜睡 头晕是轻度的并发症，可通过休息缓解或减轻。对于个别精神紧张、影响睡眠的患者，可适当给予镇静药如安定，这样患者能得到充分休息。嗜睡的患者呼之能醒，医护人员应严密观察患者的呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色。有条件的要用多功能生命体征监护仪连续监测HR、BP和SpO₂的变化，发现异常情况及时处理。

3．5 低血压 可能与体位变动、血容量不足或罗哌卡因阻滞神经后引起周围血管扩张有关。因此，当血压下降较基础血压低10%时，在病情允许的情况下，可适当加快输液速度；当血压下降较基础血压低20%时，应给予补液和升压药物的使用，暂停使用PCEA治疗。

3．6 机械问题 ①以玻璃或塑料为材料的PCA泵均可能出现“虹吸现象”，由于PCA系统泄漏，管道的裂缝会造成虹吸，从而导致阿片和局麻药持续进入患者体内造成过量；②输送障碍：多数是因为管道的脱落断裂或打结导致药物不能正常输入人体导致镇痛失败^[3]。

4 讨论

通过对200例患者临床观察显示，有67例(33．5%)出现并发症，其产生主要有四个方面的原因。①镇痛药物的不良反应：本组镇痛药为吗啡，它为阿片类受体的完全激动剂，可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，产生中枢性呼吸抑制^[4]。并可产生恶心、呕吐、腹胀、尿潴留，还可引起嗜睡、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应^[5]；②PCEA程序设置不合理：由于本组病例使PCEA的配方和参数基本固定，有时会出现镇痛不完全或阻滞过度而引起下肢乏力或低血压，在及时调整程序、增加或减少背景剂量后，均可解决所出现的问题；③局部麻醉药浓度使用不当：本组局麻药均为0．1%罗哌卡因，对一般患者来说，作为术后镇痛的浓度是最合适的，但对于年老体弱和身体条件差的患者，此浓度仍偏高，可使少数患者出现下肢乏力和低血压等并发症;④镇痛药液配方科学性不强：本组所用的镇痛药液中不含有减少吗啡副作用的药物，也是造成并发症发生率高的原因之一。总之，要降低PCEA的并发症、提高PCEA的质量，就应该不断地改良和研究PCEA的配方，开展与PCEA相关的科学研究，加强临床应用观察和科学的管理，使PCEA的临床效果达到最佳。

参考文献

［1］ 罗爱伦.病人自控镇痛-镇痛治疗新概念.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996:6.

［2］ 张国良，张美云，郑鹏，等.强力宁预防吗啡硬膜外术后镇痛并发症的观察.中华麻醉学杂志，1998，18(2)：86.

［3］ 罗爱伦.病人自控镇痛-镇痛治疗新概念.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996:6.

［4］ 蒋宗滨.疼痛诊疗.人民卫生出版社，2000:14.

［5］ 陈新谦，金有豫.新编药物学.人民卫生出版社，1994:204.