髋臼骨折的切开复位内固定治疗

祝静波

[摘要] 目的：对髋臼骨折的分类﹑手术适应证及内固定方法的选择和操作要领进行探讨。方法：2000年1月~2006年9月，对23例髋臼骨折采用切开复位内固定。其中，新鲜骨折21例，陈旧性骨折2例；18例采用后方切口，3例前方切口，2例采用前后联合切口；17例单纯采用加压螺钉固定，6例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引3周，术后开始肌肉与关节的主动活动，结合使用CPM机进行功能练习，2~3个月后进行负重活动。结果：本组23例随访1~6年。18例后方切口的患者中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死，23例采用内固定治疗的优15例，良5例，可3例，优良率为86.9％。结论：髋臼骨折采用切开复位及内固定治疗，疗效明显，值得临床推广。

[关键词] 髋臼骨折；切开复位；内固定

[中图分类号] R683.3 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（a）-167-02

髋臼骨折是一种常见的严重创伤，属负重关节内骨折。髋关节是人体最主要的负重关节，髋臼部位解剖深在又特殊，骨折类型复杂，手术复位及内固定难度大，影响治疗效果的因素繁多，外科医师应有充分的认识[1-3]。我院2000年1月~2006年9月共收治髋臼骨折42例，其中23例采用切开复位及内固定治疗，收到较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例中，男29例，女13例；年龄19~78岁，平均年龄39.5岁；受伤原因车祸撞击35例、高空坠落伤5例、行走摔伤2例；39例新鲜骨折，3例陈旧骨折；多发骨折25例，失血性休克5例，脑外伤3例，并发坐骨神经损伤2例。

1.2 治疗方法

42例中，18例采用骨牵引治疗，23例采用切开复位及内固定治疗，其中陈旧性骨折2例，另外1例陈旧性骨折采用全髋关节置换。在采用切开复位的23例中，18例采用后方切口，3例前方切口，2例采用前后联合切口。17例单纯采用加压螺钉固定，6例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引3周。术后24~48 h拔出引流管后开始活动肌肉和关节，结合使用CPM机进行持续被动功能练习，2~3个月后进行负重活动。

1.3 疗效评定

参照美国骨科学会(AAOS)拟定的疗效评定标准。优：不痛，步态平整，关节活动超过正常的75％，X线显示无明显骨关节增生或轻度间隙狭窄与硬化；良：轻微痛，步态正常，关节活动大于正常的50％，X线显示关节面硬化，间隙变窄，有骨赘增生；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动受限小于正常50％，X线显示关节间隙明显狭窄，关节面硬化和增生；差：关节疼痛，显著跛行，X线显示关节间隙消失伴明显脱位。

2 结果

本组42例中随访37例，随访时间1~6年，平均3年4个月。其中23例采用切开复位及内固定治疗，无一例感染；18例后方切口的患者中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死，23例采用内固定治疗的优15例，良5例，可3例，优良率为86.9％。

3 讨论

髋臼骨折的分类比较复杂。单纯拍摄X线正位片，难以判定骨折的准确位置和移位情况，闭孔斜位片和髂骨斜位片有助于骨折的诊断和分类。CT扫描可以显示双柱、臼顶、方形区、股骨头和骶髂关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度，并可采用螺旋CT建立三维图像进行分析[4-8]。因此更有利术前确定骨折的类型和拟定切实可行的手术方案，对于切口和内固定方法的选择均有指导意义。

关于髋臼骨折的分类方法有多种，目前应用最多的是Letournel-Judet分类法，这种分类法能全面包括髋臼各不同部位的骨折，但较复杂，而且不能反映负重区受累程度。而AO分类法恰好弥补了这方面的不足，且加入了影响损伤预后的因素即定性指标，因此应将两种分类法结合起来，适当简化，分为单纯前后壁或前后柱骨折的单一骨折，骨块小特别是非负重区的髋臼骨折，不宜采用手术治疗，如骨块大或负重区骨折移位大于3 mm，影响股骨头及髋臼的对合，则应手术治疗。另一类为前后壁和(或)前后柱两处或两处以上骨折，包括髋臼横断骨折和髋臼“T”型和“Y”型骨折，这类骨折如有分离移位大于3 mm，特别是累及臼顶负重部时，为手术适应证[9]。手术入路选择对骨折的复位和固定至关重要，关键是根据CT提供的资料。当X线片显示有前和(或)后柱骨折，同时有耻(坐)骨支骨折，并有骨折片分离移位时，只有CT扫描能够提供分离移位骨片的大小和移位的程度。如前柱及(或)前壁骨折片大，移位明显，则应选择前方髂腹股沟入路。后柱及(或)后壁骨折片大，移位明显，则应选择后方Kocher-Langenbeck切口，才能达到充分显露的目的。

髋臼骨折的内固定器材可采用螺钉或钢板、螺钉固定，单纯拉力螺钉固定可用于治疗游离的前(后)壁的骨折和前(后)柱的斜性骨折。经髋臼顶负重区的多数单纯骨折也可采用螺钉固定。而前后柱横行或粉碎骨折及经髋臼负重区的粉碎骨折，分离移位较大时应使用钢板、螺钉内固定。无论采用螺钉或钢板、螺钉固定，都需要充分复位，在适当剥离骨膜、肌腱和韧带附着部后，以持骨器或特制的蟹爪钳将移位明显的骨折整复固定，先以克氏针固定游离骨片，再以拉力螺钉或钢板、螺钉固定。较大骨折片都应采用两枚螺钉，以防旋转移位。钢板可采用AO/ASIF链条式钢板或Sherman钢板，易按骨形塑形，使用方便。但损伤较大，应严格掌握适应证。

术后功能练习应尽早进行，早期可采用CPM机进行持续被动的关节活动，以利髋臼骨折的修复和关节面的模造。术后8~12周，待骨折完全愈合，关节面模造较好后，才能逐渐恢复负重活动，以避免或减少发生骨关节炎和股骨头坏死等并发症。

采用后方入路，易发生关节周围异位骨化，本组18例采用后方入路的病例中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动，两例分别在术后3年及5年复查，髋关节活动范围均超过正常的75％。本组无一例并发股骨头坏死，这主要与骨折固定牢靠，早期积极进行主被动关节功能活动和较晚负重有关。

[参考文献]

[1]常敏,苏开荣,李群辉,等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科杂志,1996,16(4):215.

[2]孙俊英,唐天驷,洪天禄,等.移位髋臼横行骨折的诊断和治疗[J].中华骨科杂志,1996,16(9):540.

[3]Moed BR, Carr SE, Watson JT.Open reduction and internal fixstion of posterior wall fratures of acetabulum[J].Clin orthop,2000,377:57-67.

[4]Gury RL, Holder P, Brueten RN, et al.The roal of 3D CT in the assessment of acctabular fractures[J].J Radial (Br),1992,65:384

[5]孙俊英,唐天驷,朱国良,等.CT扫描诊断髋臼骨折的临床意义[J].中华骨科杂志,1992,12(5):350.

[6]陆维举,赵建宁,李斌.等.电子束CT三维重建在髋臼骨折的诊断与治疗中的应用[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(6):321.

[7]Letournel E.Acetabular fractures:Classification and management[J].Clin Orthop,1980,151:81-106.

[8]Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, et al.Fracture of the acetabulum: a retrospective analysis [J].Clin Orthop,1986,205:230-240.

[9]毛宾尧,王亦璁,杨庆铭,等.髋臼骨折[M].北京:人民军医出版社,2004.36-43.

(收稿日期：2008-07-16)