乳腺癌腋淋巴结抽样和亚甲蓝示踪前哨淋巴结活检的对照研究

范忠林， 耿翠芝， 齐义新， 李云涛， 周 涛

腋淋巴结的转移状况是乳腺癌正确分期、判断预后以及指导手术后辅助治疗的主要依据。然而，腋淋巴结清扫对于无淋巴结转移的早期乳腺癌患者无任何治疗价值，只能增加患者手术后的并发症，如患侧上肢水肿，肩关节活动障碍，局部和上臂麻木、疼痛等。为提高患者的生存质量，减少手术后并发症，近年来国内外学者围绕着临床腋淋巴结阴性的早期乳腺癌进行了大量的研究。迄今，判定腋淋巴结有无转移主要有3种方式，即腋淋巴结切除(axillary lymph node dissection, ALND)，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)和腋淋巴结抽样检查(axillary node sampling，ANS)[1，2]。为了解早期乳腺癌腋淋巴结抽样检查和前哨淋巴结活检的临床价值，我们采用腋淋巴结抽样检查、亚甲蓝示踪前哨淋巴结活检和腋淋巴结切除相结合的方法，并进行对照研究，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2008年1月至2008年8月，选择临床腋淋巴结阴性的早期乳腺癌患者100例，全部为女性，年龄20～72岁，中位年龄49岁。病理类型包括：浸润性导管癌60例，浸润性小叶癌19例，腺上皮增生癌变7例，腺样囊性癌和髓样癌各2例，导管小叶混合型癌、双灶性浸润性导管癌、浸润性导管癌合并增生癌变、乳头状腺癌、小细胞癌、大导管癌伴Paget病、腺癌伴化生性骨肉瘤、黏液腺癌、化生性癌和管状腺癌各1例。肿瘤最大直径均在4 cm以下。手术方式包括改良根治术(Auchincloss术式)86例，保乳术11例，乳房切除加腋淋巴结切除术3例。

1.2 研究方法 手术前10 min左右，于肿瘤表面的皮下脂肪组织内注射2%亚甲蓝2～4 mL，活检术后的患者亚甲蓝注射于切口旁。注射后轻轻按揉局部。手术时常规游离皮瓣，至腋下区域时放射状切开乳腺组织，于胸大肌和背阔肌之间，肋间臂神经周围及下方的胸外侧静脉周围的脂肪组织内寻找淋巴结。若发现蓝染淋巴结即将其及周围可触及的淋巴结切除，若未发现蓝染淋巴结则靠触摸法切除数枚淋巴结。这些淋巴结均视为抽样检查的淋巴结，将其中蓝染的淋巴结视为前哨淋巴结。然后常规清除第1、2水平淋巴脂肪组织，解剖淋巴结后分别送常规病理检查。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，采用卡方检验和fisher精确概率法分析数据。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床病理资料 本组100例，共切取淋巴结17 199枚(7～35枚/例)，人均17.2枚。病理证实腋淋巴结转移者28例，共有51枚转移淋巴结，其中1、2、3和4枚淋巴结转移分别为14、7、5和2例。99例淋巴结抽样成功，切取淋巴结430枚(1～8枚/例)，人均4.3枚；25例抽样淋巴结阳性，假阴性3例，其中1枚淋巴结转移者2例，2枚淋巴结转移者1例。84例发现蓝染淋巴结，共188枚，人均2.2枚，16例发现转移淋巴结，假阴性4例，其中5例于抽样区域以外发现了10枚蓝染淋巴结，均未发现转移。16例未发现蓝染淋巴结的患者中4例有转移。淋巴结抽样失败的1例，手术后解剖出12枚淋巴结均未发现转移。局部注射亚甲蓝，除部分病例发现尿液颜色有改变外，未发现过敏及其他不良反应。

2.2 统计学分析 腋淋巴结抽样检查的检出率为99%(99/100)，前哨淋巴结活检的检出率为84%(84/100)，两者比较差异有统计学意义(χ2=14.46，P<0.001)。两者的正确率和假阴性率分别为97%(96/99)和94%(79/84)，10.7%(3/28)和16.7%(4/24)，两组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

腋淋巴结的抽样检查开始于20世纪60年代，主要是靠触摸法切取下腋区淋巴结，或称腋尾淋巴结(axillary tail node)或胸壁淋巴结(pectoral node)。此淋巴结位于胸外侧静脉周围的脂肪组织内[2]。1995年Forrest等[3]报道，1980年1月至1983年10月将临床诊断的417例乳腺癌患者(T1、T2、T3、N0、N1、M0)随机分为腋区淋巴结抽样(若淋巴结阳性追加放射治疗)和全腋淋巴结清扫(Patey手术)两组，排除不符合实验要求病例，如良性疾病、淋巴瘤、多发病灶、骨转移及失访者，每组各203例完成实验。结果，淋巴结抽样和清扫两组患者淋巴结阳性率、存活率、腋淋巴结复发率及局部复发率分别为：43.3%和39.4%，65.0%和62.6%，5.4%和3.0%，12%和21%，均无统计学意义，而腋淋巴结清扫组的术后并发症却明显增多。作者认为，腋淋巴结清扫组局部复发率稍高，可能与未行放射治疗有关，并指出如果适当抽样检查腋淋巴结阴性，术后无须常规放疗。2000年Chetty等[4]报道了第3水平淋巴结清扫232例，腋淋巴结抽样234例。前54例淋巴结抽样患者术后均行放射治疗，此后仅对淋巴结阳性者行放射治疗。结果，局部复发分别为14例和15例，腋下复发8例和7例，远处转移各29例；5年存活率和无病生存率分别为82.1%和88.6%，76%和79.1%。2006年Tanaka等[5]报道了237例Ⅰ、Ⅱ期原发性乳腺癌，4枚腋淋巴结抽样和腋淋巴结清扫的结果，Ⅰ、Ⅱ期患者分别为65例和172例，其敏感性、特异性和正确率分别为92.9%和93.8%，100%和100%，98.5%和98.3%；总的假阴性率为6.5%。作者认为，4枚腋淋巴结抽样和腋淋巴结清扫一样，是评价腋淋巴结有无转移的一种正确方法。然而，早在1982年Kissin等[6]报道了50例腋淋巴结抽样和全腋淋巴结清扫的对照研究，结果错误率达24%。认为腋淋巴结抽样不可靠。总之，腋淋巴结抽样检查尚存有争议，需要进一步研究。

目前，前哨淋巴结仍是乳腺癌临床研究的热点问题之一，在西方一些国家已成为标准的手术方式。迄今，大多数有关前哨淋巴结活检的研究均证实，应用放射性核素或蓝染料的正确率相似，应用蓝染料主要是于下腋区寻找淋巴结。国内学者黄晓燕等[7]报道了101例应用亚甲蓝作为前哨淋巴结活检示踪剂，结果前哨淋巴结的检出率为96.04%。而本组前哨淋巴结的检出率只有84%，明显低于抽样检查的成功率。在前哨淋巴结检出失败的16例中，13例手术前切取活检送冰冻切片病理检查，3例为近期活检术后患者。我们认为，术前活检导致前哨淋巴结活检失败率增高的主要原因包括：(1)亚甲蓝的注射部位不当，使大部分药物进入活检残腔，影响了药物的吸收和淋巴结着色；(2)术前活检会引起一些大分子物质渗出，以及局部的炎症反应会阻塞淋巴管，从而影响到前哨淋巴结检出率。然而，腋淋巴结抽样和前哨淋巴结活检的正确率和假阴性率却无明显差别。通常文献报道前哨淋巴结活检的假阴性率在5%～10%之间。Zavagno等[8]报道前哨淋巴结的检出率为95.0%(662/697)，假阴性率为16.7%，其中T1肿瘤的假阴性率为23.4%。本组的假阴性率高达20%，可能与病例数较少，技术不够娴熟有关。

腋淋巴结抽样通常仅须通过触摸切除数枚肿大的淋巴结，不需要特殊的设备或药物，简便易行，而且不易受术中或术前活检等因素的影响,成功率较高，本组抽样失败1例发生于实验的初始阶段。随着研究的进展，抽样检查的假阴性率或有望下降，我们认为此方法具有临床研究和应用价值。我们同意Purdie[9]所提出的观点，即结合蓝染料和核素示踪的方法，可以保证抽样的淋巴结内有前哨淋巴结，同时也有助于淋巴结的抽样检查。

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[3] Forrest AP,Everington D,McDonald CC,et al. The Edingburgh randomized trial of axillary sampling or clearance after mastectomy[J]. Br J Surg, 1995, 82(11):1504-1508.

[4] Chetty U,Jack W,Prescott RJ,et al.Management of the axilla in operable breast cancer treated by breast conservation: a randomized clinical trial Edinburgh Breast Unit[J]. Br J Surg, 2000, 87(2):163-169.

[5] Tanaka K,Yamamoto D,Kanematsu S,et al.Afour node axillary sampling tril on breast cancer patients[J]. Breast, 2006,15(2):203-209.

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[7] 黄晓燕，邵志敏，吴炅，等.亚甲蓝示踪剂在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用及影响因素[J].癌症，2007，26(10)：1133-1137.

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