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淋巴免疫化疗对胃癌的临床治疗研究

2009-01-30李义生王书奎陈志坦王和明黄水清

中国肿瘤外科杂志 2009年2期
关键词:淋巴活性炭胃癌

李义生, 王书奎, 陈志坦, 纪 律, 王和明, 黄水清

胃癌的化疗,经血液途径给药是一种普遍使用的方法,对血行转移灶是有效的。但是血液途径的给药并没有解决淋巴系统转移的问题,胃癌转移途径中最重要的是淋巴途径,淋巴转移与胃癌的预后及术后复发有很大关系。进展期胃癌的淋巴转移率可高达80%~90%。化疗时使药物在淋巴组织中达到有效浓度的聚集是预防淋巴转移及术后淋巴组织癌复发的可靠方法,而经血液途径化疗时大量抗癌药不能集中于胃周淋巴结,且高血药浓度可产生严重毒副作用。淋巴化疗(Lymphangial chemotherapy,LC),也称淋巴靶向化疗,主要目的是通过黏膜、浆膜或腹膜下注射改变剂型的化疗药物,使区域淋巴结特异性药物累积来提供有效的抗癌效应,防治肿瘤细胞的淋巴转移[1]。

机体的免疫细胞主要定居于淋巴结和其他淋巴器官中,如果我们将生物制剂直接注入淋巴系统,则能高效价地激活T淋巴细胞,使之增殖,并释放出更多的细胞因子,起到放大的生物效应。淋巴免疫化疗(LIC)[2]是淋巴途径的化疗与免疫治疗同时进行,能明显提高疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料 1998年4月至2000年8月我院收治的进展期胃癌患者64例,年龄25~74岁,中位年龄62.5岁。男性51例,女性13例。

1.2 活性炭混悬液的制备[3]将临床医用活性炭素CHR-30研碎,通过100目的网筛过筛,81%是41 μm 以下的微粒。将其在120℃温度下干热2 h,然后装入无菌玻璃瓶内封存,使用前再用生理盐水调配,使其浓度为3.75 g/L。取30~40 mL加入丝裂霉素10 mg、表-阿霉素20 mg、香菇多糖6 mg,混匀。

1.3 实验分组 将64例患者按单盲法随机分成两组,实验组与对照组各32例。均能手术切除(根治或姑息)。临床分期按国际抗癌联盟(UICC)TNM分期法为Ⅱ~ Ⅳ期。两组患者在年龄、性别、临床分期、组织学分型等之间的差异无统计学意义。入组前都没有进行过化疗及其他特殊治疗。实验组行淋巴途径的化疗和免疫治疗:术前2~7 d经内镜行胃黏膜下多点注入活性炭与化疗药及免疫制剂的混悬液10 mL,注射深度约5 mm。手术时先在胃浆膜下及腹膜内多点注入混悬液20~30 mL、FU脂质体160 mg,然后再行根治性切除。对照组术前1周经股动脉插管至胃左动脉或胃网膜右动脉灌注同剂量化疗药及免疫制剂的水溶液。两组患者术后后期的其他治疗方案无差异。

1.4 实验方法 治疗前,取两组患者胃镜下癌组织标本,外科手术后再取两组患者手术切除标本,分别用流式细胞术对DNA异倍体、细胞凋亡率等进行检测。另取患者治疗前及治疗后外周血,测免疫学指标:T辅助细胞(CD4+)、T抑制细胞(CD8+)、NK细胞CD(16+56)+等。所用流式细胞仪为美国BD公司提供的Facscalibur型,试剂由Immuotech公司提供。结果用SPSS统计软件包完成,其中率和均数的显著性分别采用χ2检验和t检验。

2 结果

两组共64例患者的标本全部送病理科检测,其中每例标本淋巴结获取数为6~28枚不等,每例标本中有转移的淋巴结数1~18枚不等,治疗后淋巴结改变较为明显的为第一站,约有1~6枚。本实验均以第一组淋巴结为主。病理显示,实验组手术后大体标本其药物注入部位及其周边癌细胞以及第一站淋巴结癌细胞明显变性、核固缩或消失, 纤维组织增生,形成纤维化。

利用流式细胞术对淋巴免疫化疗前后的癌组织进行检测,并与血液组进行对照研究发现,淋巴免疫化疗组患者淋巴系统转移癌组织的SPF、APO发生率及Bcl-2表达与对照组之间的差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 两组患者化疗前后癌组织及阳性淋巴结的DNA含量及细胞凋亡比较

注:1)▲淋巴化疗前后SPF、APO发生率及Bcl-2表达之间的差异有统计学意义(P<0.01)。

2)★淋巴化疗后与血液化疗(动脉灌注)后SPF、APO发生率及Bcl-2表达之间的差异有统计学意义(P<0.01)。

经两种途径分别注射混悬液后,分别于0.5 h、1 h、2 h、8 h、24 h测外周血细胞免疫功能,血液途径以0.5 h为最高,淋巴途径以2 h为最高。表2是以这2个最高时点值来统计的。治疗后两组外周血细胞免疫功能之间的差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 治疗前后外周血细胞免疫功能比较

注:1)☆实验组治疗前后的(CD4+/CD8+<1)%,即CD4+/CD8+比例倒置率之间的差异有统计学意义(P<0.01);对照组治疗前后的差异有统计学意义(P<0.05) ;两组治疗后之间的差异也有统计学意义(P<0.05)。

2)△实验组治疗前后的CD(16+56)+,即NK细胞活性之间的差异有统计学意义(P<0.01);对照组治疗前后的差异无统计学意义(P>0.05)。

全部病例均获随访。3年生存率实验组68.75%(22/32),对照组34.38%(11/32);5年生存率实验组37.50%(12/32),对照组18.75%(6/32)。两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

3.1 淋巴化疗的机制 淋巴化疗能显著提高淋巴系统内抗癌药物浓度。给药途径不同,药物治疗效果不一样。将活性炭与化疗药物结合吸附后,改变了化疗药物的药代动力学,但仍保持其化疗活性,其生物学活性率可达99%[4]。

活性炭与丝裂霉素混悬液(MMC-CH)因含活性炭颗粒不能通过血管吸收入血,故在淋巴系统滞留时间远较水溶液为长。将MMC-CH及丝裂霉素水溶液在狗胃窦前后壁浆膜下注射,分别在30 min及60 min取胃左动脉旁淋巴结及胃网膜右动脉旁淋巴结,MMC-CH组淋巴结内MMC的含量为MMC水溶液的100倍[5]。动物实验证实,活性炭吸附抗癌剂MMC注入胃壁5 min后,胃壁所属淋巴结的药浓度即达MMC水溶液静注浓度的50倍。而MMC被炭吸附后其药物毒性仅为其水溶液的1/5[4],即以MMC-CH方式给药的50 mg MMC的毒性相当于其水溶液9.3 mg的毒性。

活性炭混悬液还具有一特点,即选择性地在肿瘤表面附着,如MMC-CH可选择性地附着在肿瘤表面纤维样物质的网状物上。从表1可知两组患者经不同方式化疗后,癌组织的细胞凋亡发生率之间的差异有统计学意义(P<0.01)。

3.2 淋巴化疗的必要性 胃癌转移途径主要是淋巴途径,淋巴转移与胃癌的预后及术后复发有很大关系。早期胃癌黏膜内型淋巴结转移率为0~3%,黏膜下型为20%;进展期胃癌的淋巴结转移率可高达80%~90%。而血液途径化疗时,化疗药在淋巴系统中的药物浓度极低,对淋巴系统转移灶几乎不起作用[3],因此对进展期胃癌来说,淋巴化疗是必要的。表1表明,经过淋巴化疗后其DNA异倍体的发生率虽然较血液组无显著性差异,但其S期细胞比例明显下降,与血液组之间的差异有统计学意义(P<0.01),提示淋巴化疗抑制了肿瘤细胞的生长,从而使得细胞周期(G0/G1、S、G2/M)中S期细胞比例明显下降,达到了抗肿瘤的作用。

3.3 淋巴免疫化疗对肿瘤细胞凋亡及外周血细胞免疫功能的影响 曲秋莲等[6]动物实验研究显示,活性炭载附MMC治疗后,光镜下可见肿瘤组织被膜下及内部有大量炭粒聚集,周围癌细胞明显变性坏死。我们结果与上述一致。

Bcl-2基因是抑制肿瘤细胞凋亡的重要基因,实验组经淋巴化疗后Bcl-2水平显著低于对照组(P<0.01),表明淋巴化疗抑制了转移癌组织的Bcl-2表达,促进了肿瘤细胞凋亡的发生。

1969年日本千原等人首先发现香菇多糖具有免疫调节作用,他能活化T淋巴细胞,包括TH和TC细胞。对于NK和K细胞也有活化作用。他对机体的免疫指标都有明显改善作用,对胃癌患者,香菇多糖合并化疗药组与单用化疗药组比较,合并组生存期有明显延长,且有统计学意义[3]。我们的临床实验表明,虽然血液途径治疗后其免疫指标也有提高,但与淋巴途径相比差异仍然有统计学意义。

3.4 操作要点 丝裂霉素对注射部位组织有损伤作用,因此浓度不宜过高,内镜下注射一般用MMC 0.2~0.5 g/L,注射深度以5 mm为宜,过浅药液易外溢,过深可致穿孔。根据李春启[3]的经验,注射针与注射点黏膜间的角度在胃腔内取直角,在贲门处取45°左右的锐角,多点注射,每点1~2 mL。而术中注射则相应简单,一是直视下容易操作,二是在预做切除的胃浆膜上注射不致因浓度、深度的增加而有穿孔之虞。本组研究表明,术前及术中淋巴化疗不影响吻合口及切口的愈合。

[1] Nishioka Y,Yoshino H.Lymphatic targeting with nanoparticulate system[J]. Adv Drug Deliv Rev,2001,47(1):55-64.

[2] Kagawa R,Nakayama N, Yamagudi T, et al.Postoperative adjuvant immunochemotherapy using lentinan for advanced gastric carcinoma patients with metastasis in the regional lymph nodes and serosal invasion[J]. Gan To Kagaku Ryoho, 2002, 29(11):1989-1994.

[3] 李春启,张秀容.胃癌的化学治疗[M].第一版,北京:中国医药科技出版社,1995,173-176.

[4] 梁寒,唐贺文,郝希山,等.活性炭吸附丝裂霉素C腹腔化疗的药代动力学研究[J].中华肿瘤杂志,2005,27(7):412-415.

[5] Bozzetti F, Marubini E. Carbon-adsorbed mitomycin prophylaxis against recurrence of gastric cancer[J].Lancet,1992, 339(8809):1608.

[6] 曲秋莲,张英鸽,杨留中,等.纳米活性炭吸附丝裂霉素C腹腔化疗的实验研究[J].中华肿瘤杂志,2006,28(4):257-260.

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