婴儿下呼吸道感染的肺炎克雷伯菌耐药性分析

章惠彬 应益人 童其田

肺炎克雷伯菌是儿童下呼吸道感染的常见病原菌之一，正常时寄生于咽部、呼吸道、肠道。近年来，随着广谱抗生素在临床的大量应用，由该菌感染引起的医院感染和耐药率呈上升趋势。超广谱β-内酰胺酶(ES-BLs)是肺炎克雷伯菌对多种抗生素耐药率不断升高的主要原因。我们收集本院近2年婴儿下呼吸道感染标本分离的肺炎克雷伯菌，对其耐药性和ESBLs情况进行分析，以期为临床合理使用抗生素提供参考。

1资料与方法

1.1标本来源

2006年10月—2008年12月，我院收住下呼吸道感染婴儿232例，均符合第7版诸福棠编著《实用儿科学》肺炎诊断标准。患儿入院当天，禁食2h后，用一次性封闭吸痰管负压吸抽喉深部痰液及分泌物留取标本，置于无菌痰液收集器中送检，进行细菌培养、分离和药敏分析。1周内同一患者的相同菌株标本不重复药敏鉴定。

1.2菌株鉴定

分离菌株用法国梅里埃ATB细菌自动鉴定仪与ID-32E鉴定系统鉴定菌种。

1.3药敏试验

采用K-B纸片法，药敏纸片由美国OXOID公司提供。方法与结果判读参照CLSI文件M100-S18(ISBNI-56238-625-5)；大肠埃希菌ATCC25922为质控菌株。

1.4ESBLs检测

表型确证试验(纸片扩散法)：将菌液制成0.5麦氏单位，均匀涂布在M-H琼脂，贴上头孢他啶(30μg)、头孢他定/克拉维酸(30μg/10μg)、头胞噻肟(30μg)和头胞噻肟/克拉维酸(30μg/10μg)4种药敏纸片，置(35±2)℃培养16～20h观察结果，2个药物中的任何一个在加克拉维酸后，其抑菌环直径与不加克拉维酸的抑菌环相比增大值≥5mm时，判定为产ESBLs。肺炎克雷伯菌ATCC(r)7006030为阳性质控菌株，大肠埃希菌ATCC(r)25922作阴性对照。

1.5治疗

病初经验联合用药，后根据药物敏感试验结果及时调整选用敏感抗生素。

2结果

2.1肺炎克雷伯菌的药物敏感性

从232件痰标本中共分离出致病菌190株，其中肺炎克雷伯菌52株，占27.37％。52株肺炎克雷伯菌除对亚胺培南、美罗培南外的18种抗生素均有不同程度的耐药，对青霉素类高度耐药，对第1代、第2代、第3代及第4代头孢霉素呈不同程度的耐药。耐药力由高到低的抗生素前5位依次是头孢噻吩、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟。52株肺炎克雷伯菌20种抗生素体外药敏试验结果见表1。

2.2产ESBLs肺炎克雷伯茵的检出及其药物敏感性

52株肺炎克雷伯菌中共检出产ESBLs 25株，占48.08％，产ESBLs株对所测试β-内酰胺酶类、氨基糖甙类、喹诺酮类及复方新诺明药物敏感性均低于非产ESBLs株，但对亚胺培南、美罗培南的敏感性均较高。肺炎克雷伯菌产ESBLs株和非产ESBLs株对20种抗生素的耐药率见表2。

3讨论

肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌之一，婴儿由于免疫力弱，可引起较严重的感染，甚至败血症。随着广谱抗生素的大量应用，其耐药性日趋严重，因此，抗生素的合理选择尤为重要。由于儿童免疫系统、肝肾发育尚未完善，以及抗生素的毒副作用，使儿童用药范围受限，临床上多采用β-内酰胺类药物作为下呼吸道感染的首选，肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗生素耐药率的升高，与近年来大量使用该类药物有关。本组资料显示，肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类药物包括青霉素类(不含加酶抑制剂的复合制剂)、头孢菌素类高度耐药，其中对阿莫西林、替卡西林全部耐药，哌拉西林耐药率为65.38％，对第1代、第2代、第3代及第4代头孢霉索呈不同程度的耐药。耐药率由高到低的抗生素前5位依次为头孢噻吩、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟。对头孢噻吩、头孢呋辛、头孢噻肟的敏感率分别只有30.78％、30.78％、28.85％，已不宜作为下呼吸道感染的经验用药。除亚胺培南、美罗培南外，哌拉西林一他唑巴坦的敏感率为82.7％，可作为肺炎克雷伯菌感染的经验治疗用药。

ESBLs最常见于肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌，是由于β-内酰胺酶基因突变后产生的，可水解青霉素类和头孢菌素类抗生素的超广谱酶，不水解头霉素类、碳青酶稀类抗生素，常由质粒介导，可通过多种方式在细菌间传播，易引发流行，同时由于ESBLs质粒常常携带对其他抗生素的耐药基因，如ESBLs编码质粒可以携带氨基糖苷类、喹诺酮类等抗生素的耐药基因，因而产ESBLs菌株多表现为多重耐药。ESBLs菌株的感染给临床抗菌治疗带来极大的挑战。本组资料52株肺炎克雷伯菌中，产ESBLs菌株25株，占48.08％，高于杭州地区华春珍报道的42.6％及台州地区徐加勤报道的31.30％。产ESBLs菌株的耐药率显著高于非产ESBLs菌株。产ES-BLs菌株对阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、头孢噻吩、头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟全部耐药，对亚胺培南/美罗培南全部敏感，对加酶抑制剂的复合制剂亦有不同程度的耐药，对氨基糖苷类、氟喹诺酮类和复方新诺明有11.11％～70.37％耐药率。表明我院肺炎克雷伯菌产β-内酰胺酶，尤其是ESBLs酶是其对β-内酰胺类药物高度耐药的原因，产ESBLs菌株表现为多重耐药的特性。本研究结果显示，本院肺炎克雷伯分离产ESBLs菌株除对亚氨培南、美罗培南100.0％敏感外，对β-内酰胺类耐药率达100.0％。因此，及时准确检测产ESBLs细菌，对指导临床合理使用抗生素，延缓细菌耐药性的产生，控制耐药菌株的播散和流行有十分重要的意义。

本组肺炎克雷伯菌对氨基糖甙类、喹诺酮类药物的敏感性均较高。因氨基糖甙类抗生素影响前庭功能，耳蜗神经的耳毒性损害及肾损害等毒副作用，限制了其在儿科的应用。喹诺酮类药物环丙沙星具有抗菌谱广、快速杀菌的效果，但对儿童关节软骨发育的影响大，故在儿科亦已禁用此类药物。头霉素类抗生素头孢西丁的体外敏感率为57.70％，与其含有对ESBLs酶相对稳定的7-α甲氧基侧链有关，但临床治疗效果需进一步总结。

婴儿下呼吸道感染肺炎克雷伯菌，在抗生素经验用药时，不能盲目地应用强效、广谱的抗生素，应尽早留取合格的痰标本，行药物敏感试验，并根据药敏试验结果选择抗生素。婴儿下呼吸道感染肺炎克雷伯菌时，加酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林－他唑巴坦可作为经验治疗用药。感染产ESBLs菌的患者，碳青酶稀类亚胺培南、美罗培南作为首选药物。