电子病历在医院管理中的应用

成育红

电子病历是用电子设备计算机保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。我院于2006年以医院信息系统为依托,应用了四川中联开发的电子病历系统,取得了较好的应用效果。

电子病历不仅指静态病历信息,还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息,涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

一、电子病历的产生

电子病历是随着医院计算机管理网络化及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现代化管理的必然趋势,其在临床的初步应用,极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。

二、电子病历特点

(一)传送速度快。病人信息产生于HIS的各个业务环节,各个业务系统在完成自身业务,产生各自相关数据的同时,也逐步在整合着病人的完整诊疗信息。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历,在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。

(二)共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院,如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查,这浪费了宝贵的医疗资源,也使病人增加了不必要的经济负担。而采用电子病历后,则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(光卡和IC卡)来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。

(三)使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历,准确地开展各种科学研究和统计分析工作,大大减少人工收集和录入数据的工作量,各科室还可根据实际情况制定若干模板,这样就加快了医师的病历书写速度。

三、网络环境下病历管理中的问题

(一)病历本身存在的问题。一份完整的病历交到病案室,至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病历质控人员四级人员的审签,才有可能成为一份高质量的病历,但事实并非如此,病历中仍存在不少问题。①病历首页不完整或不正确。②病历书写格式不统一,病史描写内容过于简单。③病程记录简单,不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。④资料不全。

(二)电子病历的改写。病历是病情发展变化和医疗过程的真实记录,是医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。电子病例缺少手工病例修改的痕迹。如果其中某道环节出现手工改写,整份病历的可靠性和真实性大打折扣。

(三)计算机病毒

由于计算机中各式各样的病毒、木马、黑客程序在互联

网上泛滥流行,工作人员应用不注意将会导致计算机病毒的侵入,对病历的安全带来问题。再者由于网络的不稳定、布线的不合理、网线的老化等,也有可能使病历信息在瞬间化为乌有。所以在硬件建设方面从开始就必须进行充分论证和专家评审,认识到网络的危险性贯穿在网络规划、网络方案、网络建设、网络维护、故障修复的始终。

四、电子病例在应用中的优点

(一)提高了工作效率电子病历可通过病历模板形成适合自己的格式要求,极大提高了书写速度,减轻了医生的负担,并且医生可以随时调取患者电子信息资料,如放射、或检查结果等,方便了医生的诊治过程,使医护人员把精力放在业务方面,更加提高了服务质量。

(二)提高了医疗质量电子病历将法律法规中对病历书写的要求,用计算机设计进行标准化、系统化录入格式。规范了医务人员对病历的书写要求,提高了病历的书写质量,减少了医疗差错现象的发生。

(三)加强了医疗质量管理和监控管理部门可以随时对全院各科室患者的病历进行检查,解决了病历书写时限的监控问题,规范了医务人员的医疗行为,确保了医疗信息所需的准确性与安全性。

五、电子病历的现状及发展展望

经过近20年的发展,我国医院信息系统已初具规模,许多医院相继建立起医院范围的信息系统,为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出,可保存持卡人终生的医疗保健信息,持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网,使医疗活动变得简单、方便、快捷。它的发展方向主要为“全方位”网络化,甚至是国际性的交流。病人在不同医疗机构就医,只要手持个人医疗信息卡,医务人员可通过卡载信息准确了解病人资料,减轻了病人的经济负担。对快速发展医疗技术有很强的催化作用。

参考文献:

[1]金宪珊.电子病历的安全控[J]医疗设备信息.2005,21(2:16-19).

[2]郑重.基于PKI的电子病历系统安全[J].医疗卫生装备.2005(6):28-30.

(作者单位:吉林省吉林市龙潭人民医院 )