胰十二指肠切除行改良术式21例的临床疗效及并发症比较

李士清 李 杨 张丽颖

[摘要] 目的 探讨胰十二指肠切除行改良术式的临床疗效及并发症情况,旨在提高胰头及壶腹部病变的切除率,降低术后并发症发生率及病死率。方法 42例胰头及壶腹部周围恶性病变患者分为常规组和改良组各21例,分别采用常规未改良术式和改良术式,并比较两组术后的临床疗效及并发症情况。结果 改良组术中失血量少于常规组,改良组胰管直径较愈合组长,差异有显著性(P<0.05);且改良组并发症的发生率明显低于常规组,两组并发症的发生率比较有显著性差异(P<0.05)。结论 改良术式能明显降低术后并发症的发生率,改善患者的术后生活质量,值得在临床推广。

[关键词] 胰头癌; 壶腹周围癌; 胰十二指肠切除术; 改良术式

[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-124-02

胰十二指肠切除术手术操作复杂,需重建胃肠、胆肠、胰肠3个吻合口,加之多数病人并梗阻性黄疸,一般情况相对较差,所以尽管目前手术水平较前已有很大的提高,手术死亡率仍为5%～8%,胰漏发生率为5%～19%[1]。本文收集我院2001年3月～2009年4月胰头及壶腹部周围恶性病变患者42例,其中21例采用在常规组术式的基础上进行改良,取得较好效果,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院2001年3月～2009年4月胰头及壶腹部周围恶性病变患者42例,将患者分为常规组和改良组各21例,其中常规组21例中男12例,女9例,年龄35～71岁,平均(51.2±3)岁,胰头癌9例,壶腹部癌12例;改良组21例中男13例,女8例,年龄33～69岁,平均(50.2±5)岁,胰头癌10例,壶腹部癌11例。

1.2 主要临床表现

均为梗阻性黄疸,纳差,发热,腹痛腹胀,上消化道出血,所有患者均经CT、MRI或ERCP检查明确诊断。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 常规准备包括使用维生素K、人血白蛋白、保肝和纠正水、电解质平衡,但大部分病人情况较好,仅术前短期应用。

1.3.2 手术方法 常规组采用Child方式进行消化道重建手术,而改良组采用在常规组术式的基础上进行改建,即完成胰十二指肠切除后,将空肠断端周围用酒精、盐水等破坏其他黏膜,同时暴露残余胰腺,将其与空肠的黏膜连续缝合,然后将翻转的空肠黏膜放回,在断端旁从系膜间内置丝线将空肠与胰腺残缘扎紧,再间断缝合空肠断端和胰腺包膜,完成胰肠重建,然后在下方完成空肠与胆总管吻合,再在该吻合处较远处行空肠与胃端例吻合术。主胰管放置支架,并将引流管置放于肠腔内。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0统计软件包进行数据处理,采用χ2检验、t检验。

2 结果

2.1 两组相关手术指标比较

改良组术中失血量少于常规组,差异有显著性意义(P<0.05),两组手术时间比较,差异无显著性意义(P>0.05)。改良组胰管直径较愈合组长,差异有显著性意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后并发症的发生率比较

常规手术组的并发症发生率为42.86%(9/21),改良组的并发症发生率为14.29%(3/21),两组并发症的发生率比较有统计学意义(P<0.05)。见表2。

由表2 可见,常规组常见的并发症为胰漏及胆漏,其发生率均为14.3%,而改良组的胰漏及胆漏的发生率比常规组明显减少,均为4.7%,两组比较具有显著性差异(P<0.05)。

3 讨论

胰十二指肠切除术(PDR)是治疗胰头癌、壶腹部癌的首选方法。因其涉及范围广、手术时间长、术后并发症多、死亡率高,仍为普腹外科的难点和研究的重点[2]。目前普遍认为要顺利地完成胰十二指肠切除术,预防胆瘘、胰瘘的发生,主要在于外科医师密切配合和娴熟与完善的外科技术,因此本研究旨在探讨改良型术式,从而降低并发症的发生。

胰头癌诊断时多数已属于中晚期,仅有10%～20%的病人被认为适合做根治性手术[3],因此提高切除率应从以下几方面入手:①尽可能早期诊断是提高切除率的重要环节,肿瘤越小,手术切除率越高,疗效越好。②手术技术的进步也是提高切除率的重要因素。本文结果显示,改良组术中失血量少于常规组,改良组胰管直径较愈合组长,差异有显著性意义(P<0.05)。以上说明,改良术式能提高胰头及壶腹部病变的切除率,降低术后并发症发生率及病死率,进一步提高患者的生存率及生存质量。

胰漏和胆漏是影响胰十二指肠切除术预后的主要并发症,一旦发生不仅延长了住院时间,而且还可能造成腹腔脓肿、腹腔大出血等严重的并发症,是导致死亡的重要原因[4]。本研究结果显示,常规手术组的并发症发生率为42.86%(9/21),改良组的并发症发生率为14.29%(3/21),两组并发症的发生率比较有统计学意义(P<0.05)。且常规组常见的并发症主要为胰漏及胆漏,其发生率分别为14.2%和14.3%,而改良组的胰漏及胆漏的发生率比常规组明显减少,均为4.7%,两组比较具有显著性差异(P<0.05)。

导致胰瘘发生的因素是多方面的,发生胰瘘的危险因素有:①年龄>65岁;②术前高胆红素血症;③胰管细小;④胰腺质地柔软;⑤急诊手术;⑥术中失血量大;⑦内支撑管失败等。其中胰腺质地和胰管直径被认为是主要因素。

我们认为手术需要注意以下几点:①要扎紧胰肠残缘,加强重建手术吻合部位的牢固,对防止术后并发症有明确的作用。②胆管及胰管吻合口的位置不应相隔太近,也不宜太远,适度的吻合口距离有利于恢复原有生理功能。③术后要充分引流,尽可能避免胰管或胆管的阻塞,并在术后注意饮食情况。

综上所述,改良术式能提高胰头及壶腹部病变的切除率,降低术后并发症发生率及病死率,进一步提高患者的生存率及生存质量,值得临床推广和应用。

[参考文献]

[1] Jang JY,Kim SW,Park SJ. Comparison ofthe functional outcomeafter pylorus preserving panereatoduodenectomy:pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy[J]. 0rd J Surg,2002,26(3):366-371.

[2] 沈魁,钟守先,张圣道. 胰腺外科[M]. 北京:人民卫生出版社,2000:461.

[3] 张延龄. 胰腺癌的早期诊断[J]. 中华肝胆外科杂志,2000,6(2):83- 84.

[4] 潘卫东,方和平,邓美海,等. 根据胰颈和胰管的大小抉择不同胰肠吻合术式[J]. 广东医学,2007,28(2):217-218.

(收稿日期:2009-07-16)