非侵袭型霉菌性鼻窦炎的临床特点及治疗

刘顺杰 陈晓华

[摘要] 目的 探讨非侵袭型霉菌性鼻窦炎的临床特点及疗效。方法 回顾分析30例经手术病理证实的非侵袭型霉菌性鼻窦炎的临床表现及治疗。结果 非侵袭型霉菌性鼻窦炎的临床表现:上颌窦最好发,依次为筛窦、蝶窦及额窦。单窦发病为主,也可逐渐累及一侧全组鼻窦,罕见双侧累及。首发症状多为单侧头面部疼痛或血涕。CT 检查见单窦或多窦可见到类金属密度的颗粒状或絮状高密度影。鼻窦镜手术后复发者1例。结论 鼻窦CT是早期诊断的有效方法。手术彻底清除病窦内病变组织,建立通畅的长期引流通道是治疗的关键。

[关键词] 非侵袭型霉菌性鼻窦炎; 手术

[中图分类号] R765.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-123-02

随着抗生素和激素的广泛应用,新的耐药菌株的出现及诊断技术的不断提高,霉菌性鼻窦炎在临床上有逐年增多趋势。非侵袭型鼻窦炎其临床特点不典型,现对2004~2008年经鼻窦镜手术治疗并病理证实的30例非侵袭型霉菌性鼻窦炎的临床特点、诊断及治疗方法作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

霉菌性鼻窦炎30例中男12例,女18例,15~62岁,平均41.2岁。病史10个月～12年,鼻塞伴流黏脓涕20例;涕中带血或回吸痰中带血18例,涕中或痰中有干酪状团块12例;同侧眼球及鼻根部胀痛3例;同侧颌面部疼痛13例,仅表现为不明原因的头痛9例。

1.2 检查

1.2.1 鼻内镜检查 9例患者无典型鼻窦炎表现,仅见中鼻道黏膜水肿,钩突增生水肿,鼻腔外侧壁轻度内移等;11例于中、下鼻道见干酪状分泌物;6例有鼻息肉;5例鼻腔黏膜充血、水肿,鼻腔外侧壁明显内移;6例鼻腔检查无阳性发现。

1.2.2 CT检查 30例均行CT扫描,非侵袭型霉菌性鼻窦炎典型的CT表现为,窦腔有不同程度的密度增高并夹杂不规则棉絮状高密度影,可见斑点状钙化影。30例均为单侧鼻窦发病,其中21例为单纯上颌窦病变,12例为单侧上颌窦、筛窦病变,3例为孤立性蝶窦病变;2例双侧发病者均为筛、上颌窦联合病变。12例鼻腔解剖结构异常:鼻中隔偏曲8例,中鼻甲气化4例,中鼻甲反向偏曲3例,下鼻甲增生肥大6例。

1.3 手术方法及术后检查

1.3.1 手术方法 30例患者均行鼻窦镜下鼻腔鼻窦手术,手术原则为完全清除病灶,改善通气和引流,保留正常黏膜,同时矫正鼻中隔偏曲、中鼻甲气化等解剖异常。1例患者反复行2次鼻窦开放术。

1.3.2 病理检查及真菌培养 行常规病理检查,典型表现为肉芽组织内有成团的霉菌菌丝,无黏膜血管受侵及组织坏死,19例HE染色见有斑片状钙化灶。

1.3.3术后处理术后第2天抽出鼻腔填塞物,每日以生理盐水冲洗术腔,术后3~8d出院。出院后第1个月每周复查1次,以后2个月内2~3周复查1次,于鼻内镜下清理术腔水肿囊泡,防止窦口缩小。

2 结果

非侵袭型霉菌性鼻窦炎患者术后症状消失,1例于术后4周复发,均为上颌窦前壁和底壁出现干酪状物,涂片检查示霉菌阳性,于局麻下行尖牙窝开窗清理病变,并用抗真菌药物斯皮仁诺灌注术腔。术后3个月复查全部病例窦腔上皮化良好,无复发。

3 讨论

本组30例中鼻塞伴流黏脓涕20例; 涕中带血或回吸痰中带血18例,涕中或痰中有干酪状团块12例;同侧眼球及鼻根部胀痛3例;同侧颌面部疼痛13例,这与其他学者报道的首发症状多为单侧头面部疼痛或血涕不一致[1]。值得注意的是,9例患者仅表现为不明原因的头痛,反复就诊于内科和耳鼻喉科,后经CT和手术探查证实为霉菌性上颌窦炎6例,孤立性蝶窦炎3例,所以,对不明原因的头昏、头疼而常规鼻腔检查阴性的患者要考虑霉菌性鼻窦炎的可能。

非侵袭型霉菌性鼻窦炎以鼻窦霉菌球最常见,多发生在全身免疫状态正常者,与鼻窦局部解剖结构异常关系更加密切[2]。霉菌以寄生形式存在于鼻窦内。女性发病高于男性,未见儿童发病的报道[3]。上颌窦最好发,依次为筛窦、蝶窦及额窦。单窦发病为主,也可逐渐累及一侧全组鼻窦,罕见双侧累及。本组中12例为单侧上颌窦、筛窦病变,3例为孤立性蝶窦病变。首发症状多为单侧头面部疼痛或血涕,发生在后筛或蝶窦者还可以出现无任何诱因的突然视力下降。内窥镜检查约1/3患者无任何阳性体征。CT检查见单窦或多窦均匀的密度增高影,70%以上可见类金属密度的颗粒状或絮状高密度影[4]。Stamm berger则推测这种颗粒可能为霉菌内的钙盐沉积。与霉菌球接触的黏膜表现出不同程度的组织增生,但是没有纤维组织增生,也没有肉芽组织形成,其间有轻度或中度的淋巴细胞浆细胞及嗜酸细胞浸润,但绝不会以嗜酸细胞为主。治疗原则是彻底清除鼻窦内全部霉菌团块,并保证术后长期充分的引流及通气,从而完全改变霉菌赖以生存的环境。术中无任何必要去除窦腔黏膜,因此,鼻窦内窥镜手术是最佳选择。没有必要药物治疗。预后良好。术后1例患者反复,行2次鼻窦开放术后痊愈。因此长期内窥镜随访很重要。

[参考文献]

[1] 程友,李泽卿,王天友,等. 鼻内镜手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎96例[J]. 中国内镜杂志,2008,14(1):50-52.

[2] DeShazo RD,O Brie M,Chapin K,et al. Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma[J]. J A Llergy Clin Immunol,1997,99:475-485.

[3] Klossek JM,Serano E,Peloquin L,et al. Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses[J]. Larygoscope,1997, 107:112-117.

[4] 黄明刚,杨萍,王茁. 霉菌性鼻窦炎的临床、病理及CT影像研究[J]. 中国医学影像技术,2000,16(8):637-638.

(收稿日期:2009-06-26)