2型糖尿病患者小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入术的临床观察

曹咏梅 刘晓林 陈 英

[摘要] 目的 观察2型糖尿病患者行小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入术的临床效果。方法 对2005年3月～2007年12月2型糖尿病者白内障57例(62眼)与同期年龄、晶状体核硬度相匹配的非糖尿病者白内障64例(76眼)行小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入术,对术后视力及早期并发症进行分析。结果 术后随访4周,两组视力均明显提高,最佳视力≥0.5者两组间的差异无统计学意义(χ2=0.50,P>0.05)。糖尿病组术后角膜病变、葡萄膜炎、虹膜脱色素明显高于非糖尿病组,两组间的差异有统计学意义(χ2分别为10.25,8.17,17.31,P<0.05);前房积血、暂时性高眼压对比组间的差异无统计学意义(χ2分别为0.44,0.04,P>0.05)。结论 糖尿病组术后早期并发症较非糖尿病组发生率高,经过处理于2～4周恢复正常,对术后视力影响不大。糖尿病患者行小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入术安全有效。

[关键词] 糖尿病; 白内障; 小切口白内障囊外摘除; 人工晶体植入

[中图分类号] R779.66 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-28-03

Clinical Observation of the Treatment of Small Incision Extracapsular Cataract Extraction Combined with Intraocular Lens Implantation for Cataract with TypeⅡ Diabetes Mellitus

CAO Yongmei LIU Xiaolin CHEN Ying

Department of Ophthalmology,Sichuan Provincial Forth Peoples Hospital,Chengdu 610016,China

[Abstract] ObjectiveTo observe the clinical effects of small incision extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation for cataract with typeⅡ diabetes mellitue. Methods57 cataract cases(62 eyes)with diabetes and 64(76 eyes)cataract cases without diabetes were undergone small incision xtracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation. visualacuity and complications after surgery were analyzed. ResultsFour week later after the operation,the vision of two groups were markedly improved .the visualacuity(≥0.5) was not significantly different between two groups(P>0.05). Complications such as keratopathy,uveitis,iridial decoloration in diabetics were significantly higher than that incases without diabetes(P<0.05). Hyphema,temporal high intraocular pressure were not significantly different between two groups(P>0.05). ConclusionIt is safe and effective to undergo small incision extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation for cataract with type Ⅱdiabetes mellitue.

[Key words]Diabetes mellitue; Cataract; Small incision extracapsular cataract extraction; Intraocular lens implantation

随着社会和经济的发展,生活和饮食习惯的改变,糖尿病发病率有明显增高趋势,最近的权威报道是5.89%～10.54%[1]。伴发糖尿病的白内障患者将是一个巨大的群体,手术是白内障患者复明和视功能重建的唯一有效手段。现将我科2005年3月～2007年12月收治的57例62眼糖尿病者白内障及64例76眼非糖尿病者白内障行小切口白内障囊外摘除术及人工晶体植入术后的临床观察及分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

两组一般资料比较见表1。术前视力均为:光感～0.3。糖尿病组平均年龄73.66岁,非糖尿病组平均年龄74.20岁。两组患者年龄、白内障核硬度分级分别行秩和检验,有可比性(u分别为:1.35,0.12,P>0.05)。

糖尿病组均为内分泌科确诊的2型糖尿病。病程<5年者16例,<10年者29例,>10年者12例。5例饮食控制,血糖在7.10mmol/L,39例药物控制,13例胰岛素控制。术前空腹血糖<6.11mmol/L者38例41眼,6.11～7.77mmol/L者9例11眼,7.77～9.99mmol/L者8 例8 眼,9.9～11.25mmol/L者2例2眼。其中31例伴有高血压占54.38%、尿蛋白(+～+++)20例占35.08%、冠心病8例占14.03%。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有病例均进行全身和眼科常规检查。眼科B超排除视网膜脱离、玻璃体出血等严重的眼后段疾病。SRK-Ⅱ公式计算出所需人工晶状体的屈光度。血压控制在140/90mmHg以下。眼部滴妥布霉素、地塞米松、双氯芬酸钠眼液3次/d,连续3d。

1.2.2 手术方法及术后处理 所有病例均由同一手术医师完成。术前充分散瞳,球周麻醉,上直肌固定缝线,做上方以穹窿为基底的结膜瓣,烧灼止血。于角膜缘后1～2mm作弦长5.0～7.0mm深达1/3～1/2巩膜厚度的巩膜隧道切口,开罐式截囊,充分水分离,游离晶状体核使之脱位于前房,扩大隧道内口,以带灌注的晶状体套圈伸入核的后方,将核拖出,吸净皮质。囊袋内注入粘弹剂扩张囊袋,将人工晶状体植于囊袋内或睫状沟,调位正,卡米可林缩瞳,置换残留皮质和粘弹剂,切口缝合2～3针。术毕曲安萘德4mg及庆大霉素2万U球结膜下注射。合并有高血压、冠心病、脑血管疾病及高龄患者术中吸氧,心电监测,必要时由内科医师监护下完成手术。术后第二天开放点眼,妥布霉素、地塞米松及双氯芬酸钠、托吡卡胺滴眼3～6次/d,共2～3周。术后观察4周。收集完整病历和随访资料,统计两组术后视力、早期并发症并行统计学处理。

1.3 统计学方法

所得数据采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后视力

术后随访4周,最佳视力≥0.5者,糖尿病组53眼(85.48%),非糖尿病组68眼(89.47%),两组间的差异无统计学意义(χ2=0.503,P>0.05)。见表2。

2.2 术后早期并发症

角膜病变,葡萄膜炎,虹膜脱色素两组间的差异有统计学意义(χ2分别为:10.25,8.17,17.31,P<0.05);前房积血,暂时性高眼压两者两组间的差异无统计学意义(χ2分别为:0.44,0.04,P>0.05)。见表3。

3 讨论

糖尿病是全身性的代谢疾病,常引起组织水肿、缺血和缺氧,导致血管和神经病变,其中微血管病变主要有糖尿病视网膜病变、肾脏病变和神经病变等,大血管病变主要包括缺血性心脏病变、脑血管病变和周围血管病变[2]。所以糖尿病患者常合并高血压及心、肾功能异常等,本观察病例中糖尿病组54.38%合并高血压,35.08%合并(+～+++)蛋白尿,14.03%合并冠心病,部分患者合并两种以上疾病,较非糖尿病患者手术风险明显增加,术后用药明显限制,尤其是皮质类固醇类药物。因为此类药物有促进糖异生和拮抗胰岛素作用,全身应用会导致血糖、血压升高,使前房炎症加重、切口不易愈合,术后出血、感染,因此对于糖尿病患者,采取创伤小、刺激性小的手术方式,既能免去复杂的术后全身用药,又能使术后创伤修复和视力恢复较快。本观察病例采用的小切口白内障囊外摘除术及人工晶状体植入,显示出了上述的优越性。术后仅给予眼局部用药,效果较好,无严重并发症,尤其适合糖尿病患者施行。

糖尿病患者不仅手术风险大,术后早期并发症:角膜病变,葡萄膜炎,虹膜脱色素及人工晶体表面色素沉着的发生率明显高于非糖尿病组(P<0.05)。由于糖代谢异常,角膜敏感度下降,上皮细胞脆性大、易脱落;内皮细胞比例明显下降,形态异常,连接疏松[3,4];加之术前、术后滴眼液的副作用,手术操作的刺激,平衡液的灌注等导致角膜上皮糜烂,后弹力层皱折,基质层水肿。糖尿病患者的血-房水屏障异于常人,虹膜色素上皮呈空泡样变性,手术创伤使血管通透性增加,炎性物质如前列腺素、缓激肽的释放,房水中致炎因子的增加,加重炎症反应及色素播散[5,6]。术中发现糖尿病患者虹膜缺乏弹性,易脱出,增加了手术器械对虹膜的刺激。本观察病例中糖尿病组:角膜病变19眼;轻度虹膜炎症反应9眼,表现为角膜后Kp,Tydall现象(+～+++);纤维素性渗出7眼;虹膜脱色素20眼。其中5眼病程10年以上,8眼合并高血压及蛋白尿,4眼术前空腹血糖超过8.34mmol/L。非糖尿病组:角膜病变7眼;轻度虹膜炎症反应6眼。虹膜脱色素4眼。提示糖尿病史长、全身状态差、术前血糖控制不良、术中对虹膜的刺激增加是角膜病变、虹膜炎性渗出及脱色素较重的原因。针对炎症反应和角膜病变以局部抗炎治疗、减少滴眼液的频率、局部用高渗剂、人工泪液及促上皮生长因子的药物治疗1～2周后均恢复正常;对纤维素性渗出,可考虑全身使用糖皮质激素,但剂量要减少,时间缩短,并且在监测血糖、调整胰岛素或口服药用量的情况下使用;对虹膜脱色素未做特殊处理。7～14d色素大部分吸收,对视力影响不大。

前房积血及暂时性高眼压:两组间的差异无统计学意义。两组前房积血共7例,均合并高血压。糖尿病组无虹膜红变。两组均为Ⅰ～Ⅱ级前房积血,多位于上方虹膜表面或下方前房,可能与高血压导致动脉血管硬化有关。积血多于3～7d完全吸收,无二次出血。两组暂时性高眼压共4例。眼压一般在40mmHg以下,通过口服或局部滴用降眼压药物治疗,1～3d降至正常,且与是否患糖尿病有关。

两组均无一例出现术后感染、伤口不愈合、角膜失代偿、驱逐性出血等严重并发症。上述早期并发症对术后视力影响不大。术后4周,两组视力均得到明显提高,最佳视力≥0.5者均在85.00%以上。其中视力低下者,糖尿病组:2眼为黄斑病变,3眼为非增植性糖尿病性视网膜病变,眼底见微血管瘤,点状、小片状出血,4眼玻璃体混浊。非糖尿病组:3眼老年黄斑变性,2眼视神经萎缩,3眼玻璃体混浊。故严重的眼部合并症是影响术后视力恢复的主要原因。

综上所述,虽然糖尿病患者手术风险和眼部并发症均高于非糖尿病者,但对无全身及眼部严重并发症的糖尿病患者行小切口白内障囊外摘出联合人工晶体植入术是安全的、有效的。因该术式切口小,组织损伤轻、炎症反应轻、视力恢复快、并发症少及术后用药简单尤其适合糖尿病患者。

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(收稿日期:2009-07-12)