进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫的临床研究

黄永建 叶建新 许东坡

[摘要] 目的 比较胃癌根治术加腹主动脉旁淋巴结清扫术(D3)与胃癌根治术(D2)治疗进展期胃癌的并发症及生存率的改变。方法 151例进展期胃癌分别行D3及单纯D2术,观察术后并发症及术后生存率的差异。结果 D3不增加手术并发症,生存率曲线差异有显著性意义(P=0.013)。结论 进展期胃癌如条件许可在D2基础上加行腹主动脉旁淋巴清扫术(D3)可提高生存率。

[关键词] 胃肿瘤;淋巴结切除;生存率

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-06-02

Para-aortic Lymph Node Dissection for Gastric Cancer of Progressive Stage:A Clinical Study

HUANG YongjianYE JianxinXU Dongpo

The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China

[Abstract] Objective To evaluate complications and survival rate by comparing gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection with simple gastric cancer radical surgery in the treatment of gastric cancer of progressive stage. Methods In 151 cases of gastric cancer of progressive stage,50 cases underwent gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection and 101 cases underwent simple gastric cancer radical surgery. The difference in the complications and survival rate between the two groups after surgery was observed. Results No significant complications were foundin the group of gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection,with a significant differencein survival curve between the two groups(P = 0.013).Conclusion Gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection for gastric cancer of progressive stage can improve the survival rate.

[Key words] Stomach neoplasms;Lymph node excision;Survival rate

在胃癌的外科治疗中,以清扫第1、2站淋巴结为主的胃癌根治术(D2)作为一种标准术式应用于进展期胃癌目前已经基本取得共识。在D2基础上加行腹主动脉旁淋巴结清扫手术(PALD),即D3。

能否提高进展期胃癌患者的远期生存率、是否增加并发症发生率等方面还有争议[1-3]。2003年徐光炜教授建议就进展期胃癌是否应施行扩大淋巴结清除范围,以及适应证的掌握在国内开展随机临床试验加以研究[4]。我们拟通过对进展期胃癌分组行D2与D3两种术式比较两组间在并发症及术后生存率是否有差异。

1资料与方法

1.1一般资料

2003年8月～2008年7月间共151例进展期胃癌患者,由同一组医师行手术。101例行D2术,男性77例,女性24例,平均年龄为(52.3±11.2)岁。50例行D3术,男性35例,女性15例,平均年龄(52.6±12.5)岁。两组胃癌患者在年龄病理类型及术前临床分期差异无显著性意义,术前均有胃镜病理明确诊断,并排除远处转移。

术后均随访,8例失访,随访率为94.7%(143/151)。

1.2 手术方法

根据日本第13版《胃癌处理规约》有关淋巴结分组及清扫范围内容,进行进展期胃癌D2根治术及合并清扫腹主动脉旁淋巴结清扫。D3方法在米村丰[1]的基础上稍作改变[2]。

1.3统计学处理

数据采取χ2检验。两组病人生存曲线(Kaplan-Meier法),经log rank检验生存率曲线差异。

2结果

2.1术后早期并发症

腹腔出血D3组1例,D2组0例(P=0.5230),差异无统计学意义。淋巴瘘D3组1例,D2组0例(P=0.5316),差异无统计学意义。排气时间D2组(122.0±21.5)h,D3组(145.1±30.5)h,P<0.05,差异有统计学意义。

两组术后均无吻合口瘘的发生。D3组术后腹泻9例,D2组1例(P=0.1732)差异无统计学意义意义。但在手术时间D3组(253±72)min,D2组(170±90)min(P<0.001),差异有统计学意义。

2.2No16转移与癌肿大小及浸润深度的关系

50例D3手术中,肿瘤最大径大于5.0cm者26例,其中12例No16转移,肿瘤最大径小于5cm者24例,其中4例No16转移。肿瘤最大径大于5.0cm者No16转移率增高(P<0.05),侵及全层者No16转移(14/31)也明显高于仅侵犯肌层者(2/19,P<0.05)。

2.3生存率

D3组的3年生存率为67.3%,D2组3年生存率为50.1%。两组生存率有显著性差异(P=0.013)(图1)。D3组中No16阳性与阴性患者间的生存率有显著性差异(P=0.026)(图2)。

3讨论

对腹主动脉旁淋巴结彻底清扫是否可切实延长病人生存率和改善预后,学术界对此尚有争议。根据以上结果,我们认为腹主动脉旁淋巴结清扫手术难度相对较大,故在手术期术中输血量上有所体现,而且术后胃肠道排气恢复时间较D2手术长,但严重的并发症的发生率无明显提高,在熟练掌握D2手术及熟悉解剖的基础上选择性加作腹主动脉旁淋巴结手术是安全的。

传统认为No16一旦出现转移就属晚期,外科手术已无法根治,但日本等东亚国家通过开展和应用此手术20余年的总结,认为广泛的淋巴结清扫(ELND)能提高胃癌患者的生存率,尤其是Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率[1,5],甚至在No16组转移时,在D2+的基础上再行PALD(目前归为D3手术)5年生存率仍可达10%～30%[1,2],但对腹主动脉旁淋巴结广泛转移者,也不主张行PALD术。

Isozaki报道在30个No16转移患者中,转移1～2个的5年生存率为50%,而3个以上的5年生存率仅4.6%。詹文华[6]报道的PALD中位生存期为(42±4)个月,No16阳性者中位生存期(53±3)个月,均高于非PALD手术。我们的研究也得到类似结果。

但欧美多数学者则认为广泛淋巴结清扫提高生存率是由于分期移动现象所致,但这从另一方面说明,D3手术后对病人的分期更准确,对预后的判断也更准确,在我们研究就发现在D3术后如证实有No16转移,预后不良。日本的结果在欧洲的几项前瞻性随机对照研究中未能获得证实。

欧洲的这些研究(除意大利一项外)均认为ELND增加并发症和死亡率,并不能提高生存率,也有报告D3、D3术5年生存率更低[7]。这是否与欧美胃癌的生物学特性及人种差异有关有待进一步研究。对进展期胃癌在熟练的D2术的基础上选择适当的病例行PALD能提高生存率,但仍需要大宗随访结果进一步明确。

[参考文献]

[1] Isozaki H,Okajima K,Fujii K,et al. Efectiveness of paraaortic lymph node dissection for advan ced gastric cancer[J]. Hepatogastroenterology,1999,46:549-654.

[2] Baba M,Hokita S,Natsugoe S,et al. Paraaortic lymphadenectomy in patients with advanced carcinoma of the upper-third of the stomach[J]. Hepatogastroenterology,2000,47:893-896.

[3] Sugarha ker PH,Yu W,Yonemura Y. Gastrectomy,periton tomy,and perioperative intraperitoneal chemotherapy:the evolution of treatment strategies for advanced gastric cancer[J]. Semin Surg Oneol,2003,21(4):233-248.

[4] 徐光炜. 胃癌治疗的现状及问题[J]. 外科理论与实践,2003,8(1):3- 6.

[5] 黄永建. 腹主动脉旁淋巴结清扫手术改进30例临床研究[J]. 中国现代医生,2008,46(29):10-11.

[6] 詹文华,何裕隆,郑章清,等. 进展期胃癌行腹主动脉旁淋巴结清扫的疗效观察[J]. 中华外科杂志,2003,41(5):375.

[7] Maeta M,Yamashiro H,Saito H,et al. A prospective pilot study of extended (D3) and superextended para-aortic lymphadenectomy(D3) in patients with T3 or T4 gastric cancer managed by total gastrectomy[J]. Surg,1999,125:325-331.

(收稿日期:2009-08-08)