转化儿童注意缺陷与多动障碍案例

　　
　　〔摘要〕本文运用阳性强化法——代币法，对一例小学三年级男孩的注意缺陷与多动障碍进行辅导，对其行为进行了矫正，取得了较好的效果。
　　〔关键词〕注意缺陷与多动障碍；辅导案例
　　
　　一、个案资料
　　
　　小陆，男，九岁，小学三年级的学生，听课不到五分钟就和小朋友讲话；平时课堂作业必须在老师的监督之下勉强完成，否则一下课就冲出教室去玩；做作业时非常粗心，常丢三落四，一个小时的家庭作业要做三个小时，父母的打骂也无济于事。去年到苏州某医院诊断为多动症，服用利他林后，多动症状有所好转，但是家长担心药物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他时，他经常发脾气、摔东西，并说“我是多动症，我改不了了”等。有时发完脾气后，他也会向家长认错，并写了不少保证书，但仍无济于事，家长无奈，前来求助。
　　
　　二、案例分析
　　
　　对照DSM-IV的诊断标准，在排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍的基础上，诊断本例儿童属于注意缺陷与多动障碍。针对来访学生的具体情况，笔者认为适合采用代币法来矫正其行为。
　　代币法的基本原理：行为是后天习得的，一个习得的行为如果得以持续，一定是在被它的结果所强化。所以如果想建立和保持某种行为，必须对其实施奖励；如果要消除某种行为，就得给予某种惩罚。
　　
　　三、辅导过程
　　
　　第一阶段：2007年4月1日开始，共两次，每周一次。
　　目的：（1）建立信任关系；（2）了解求助者基本情况，收集相关资料；（3）明确主要问题，共同协商咨询目标；（4）介绍心理咨询方式方法和相关情况。
　　方法：会谈、心理测验。
　　第二阶段：2007年4月15日开始，共六次，每周一次。
　　目的：（1）分析求助者不良行为产生的原因；（2）改变不良的行为。
　　方法：代币法。
　　1.4月15日，第三次咨询
　　第一步：目标选择。纠正孩子发脾气、摔东西的行为。
　　第二步：目标行为的监控。
　　（1）目标过程的选择：给孩子买一个沙包和拳击手套，当孩子发脾气时，引导其去打沙包。
　　（2）基线水平的判定：求助者几乎每天都为做作业的事发脾气，摔东西。
　　（3）对与过程和目标有关的行为进行记录：每天记录孩子发脾气、摔东西的次数，如果没有发脾气、摔东西，可以给予奖励。
　　第三步：改变环境。告诉家长如果让孩子停止玩，去做作业或做其他事，由于惯性的作用，一定要给孩子留几分钟时间。
　　第四步：获得有效结果。如果孩子通过打沙包而没有发脾气，可以奖励10分；如果孩子这一天没有发脾气，就奖励20分；如果发脾气，摔东西，扣掉5分。然后根据家庭的经济情况，可以允许孩子用自己挣来的分数买他喜欢的玩具，或看电视等。
　　2.4月22日，第四次咨询
　　自述：这一周内有两天没有发脾气，三天通过打沙包控制住了自己的情绪，没有摔东西。昨天，求助者得到了梦寐以求的旱冰鞋。对于这种游戏式的治疗方法，求助者乐于配合。
　　3.4月29日起，第五～六次咨询
　　这两次咨询，只约见了家长，主要向家长介绍儿童心理行为发育的特点，注意缺陷与多动障碍的一些常见表现。例如，多动、冲动、注意力不集中、发脾气等是该病的一些常见表现，并非孩子不听话，调皮捣蛋。本次教师采用认知疗法帮助家长改变了在教育孩子方面的一些不良认知观念。
　　4.5月13日，第七次咨询
　　从求助者每天的得分情况可以看出，求助者发脾气的次数、程度较以前明显减少。求助者和家长都感到比较满意。接下来，我告诉小陆下一步的任务是提高学习成绩。在查看了他的作业及考试情况后，我认为他学习成绩差的主要原因：（1）上课听得少，理解的内容也就少；（2）考试的时候粗心，导致失分多。
　　第一步：目标选择。提高学习成绩。
　　第二步：目标行为的监控。
　　（1）目标过程的选择
　　 a.活动：上课或做作业前，先活动，例如跑步，使过剩的精力得以疏泄。
　　b.看—指—读：眼睛看、手指指、嘴里读，直到理解了再做。
　　c.分段作业：做作业时，注意力必须集中，20分钟后可以休息10分钟，如此反复。
　　d.查错误：完成作业后，首先自己查一遍，实在查不出，家长可以指定范围，直到查出来为止。
　　e.理解：遇到不理解的题目，先记录下来，根据遗忘规律，每过一段时间看一遍，直到掌握为止。
　　（2）对目前有关的行为进行记录：每周做一次测评，根据求助者完成任务的情况，把相应的分数记录在表格中。
　　第三步：改变环境事件。
　　辅导孩子功课时的注意事项：（1）孩子做功课时，家长不必陪读，更不必随时指出孩子功课的错误，以免分散孩子的注意力和增加孩子的依赖性，等孩子做完功课时，再给予指导。（2）做功课时，书桌上除了必须的书、本、笔之外，其余的都放在书桌下，以免太多的东西分散孩子的注意力。（3）孩子做作业时，家长可以看书、报等，避免高声讲话，以免分散孩子的注意力。（4）孩子考试得了高分，应该奖励；如果孩子考得不好，不要责骂，以免增加孩子对考试的心理压力。
　　对科任老师的建议：（1）根据孩子的特点，建议老师减少一些可做可不做的作业；同时降低对孩子的写字要求。（2）如果孩子在上课过程中注意力不集中，建议老师让孩子到办公室去取一样东西，孩子既得到了放松，也觉得老师看得起自己，增加对上课的兴趣。（3）和孩子签定协议：在上课的时候，如果孩子想动，可以在座位上转换姿势，或者捏橡皮球，或者用铅笔敲打自己的衣服，以此来发泄多余的能量，但前提是不能影响其他的同学，不能刻意吸引其他同学的注意力，同时保证努力听课。如果做不到这三点，取消特权，待孩子表现良好后再享有特权。（4）每天完成一份任务核查表，如果在规定的时间内完成，可以得到一定的分数。
　　第四步：获得有效的结果。根据孩子的得分情况，实行奖励。例如，买孩子喜欢的玩具等，增加看电视、玩电脑的时间。
　　5.2007年5月20日，第八次咨询
　　（1）反馈
　　家长：孩子做作业的速度较以前提高，并能在家长指定的范围内找出一些因粗心导致的计算错误。
　　科任老师：上课和同学讲话的次数减少，注意力较以前集中。
　　（2）辅导过程
　　目的：改善与同伴的关系。
　　方法：角色扮演，代币法。
　　过程：父母模仿孩子的动作去推、拉、拍孩子，让孩子讲出自己的感受，然后，父母改变方法，叫孩子的名字，引起孩子的注意。最后根据孩子在学校里的情况，进行奖励。
　　第三阶段：巩固、结束阶段
　　目的：巩固已形成的良好行为习惯。
　　过程：求助者在情绪控制、注意力方面明显好转，但得分情况并不稳定。在鼓励小陆继续努力的同时，告诉家长，每隔几天和孩子一起分析得分的情况，和以前比较哪些方面退步了，应该继续努力，哪些方面进步了应给予额外的奖励，激发孩子的好胜心。
　　
　　四、咨询效果评估
　　
　　求助者：发脾气的次数很少，不摔东西了，心里感到很轻松，期末考试成绩有进步。近一个月没有和小朋友打架。
　　家长汇报：与父母关系改善。
　　评定：求助者的成绩明显上升，基本能够控制住自己的情绪，学会了与同学交往的技巧。通过回访，发现转化训练已基本达到目的。
　　
　　点 评
　　注意缺陷与多动障碍简称ADHD，是一种心理行为障碍的疾病，是由生理、心理、社会诸因素引起的，如果处理不当，会严重影响孩子的身心健康，增加家庭和社会的负担。本文患儿表现为上课注意力不集中、冲动、多动，影响了孩子的学习成绩、人际关系、亲子关系，是一个典型的ADHD。作者采用代币法，对儿童进行“行为改造”，同时通过心理支持和认知行为治疗帮助患儿了解自己所患疾病的特点，使其慢慢改变了冲动的习惯，加强了自我调节。此外作者还针对家长、教师进行咨询，使他们学会了管理和教育ADHD儿童的方法，取得了较好的疗效。
　　在临床上目前公认药物，某些心理、社会、家庭等联合治疗对ADHD有确切疗效，尤其后者可减少药物剂量，甚至不用药物，不仅减少用药对儿童所造成的损害，还可提高孩子的学习和社交能力，对提高远期疗效有益，是今后治疗的方向。
　　点评者：王建忠，江苏省常熟市妇幼保健所儿科主治医师，心理咨询师
　　（作者单位：江苏省常熟市元和小学，该校为《中小学心理健康教育》理事单位。电邮：zhougw@jsmail.com.cn）
　　编辑/舒 娟
　　终校/何 妍