中西医结合治疗重症急性胰腺炎的研究进展

　　关键词：中西医结合；重症急性胰腺炎；进展
　　中图分类号：R657.5⁺1
　　文献标识码：A
　　文章编号：1007-2349(2008)02-0048-03
　　
　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种病情凶险、发病急、进展快、并发症多、变化复杂、病死率高的常见急腹症。凡具备急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)、器官衰竭、Ranson评分≥3、APACHEⅡ评分≥8、CT分级为D、E，即可诊断为重症急性胰腺炎(SAP)。随着对SAP发病机制研究的深入、影像学的进步、重症监护的加强、中西医结合治疗的开展、手术时机及手术方式的改善，SAP的病死率已由20世纪80年代的70％～80％、90年代初的30％左右降至近年的10％～20％。西医在抗感染、抑酶等方面效果肯定，能有效控制疾病的发展，而中医中药的运用则能更好地改善全身的症状、促进肠道功能的恢复、修复胰腺组织、缩短住院时间等，显示出了独特的治疗优势。现就近七年中西医结合治疗重症急性胰腺炎内科治疗进展综述如下。
　　
　　1、临床研究
　　
　　1、1中医专方联合西药治疗
　　刘氏将64例SAP患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在对照组的基础上加用清胰汤(大黄15g(后下)，川朴、木香、元胡、赤芍、栀子、丹皮、芒硝(冲服)各10g)每日2剂分4次，每次100ml胃管注入，闭管30min后开放，5～7天症状改善后改为9c716a7f2ad61fc271ebd3a152c595de291960eb46ac49879040ad1a0bab76ee每日1剂分2次胃管注入，结果胰腺假性囊肿、肺功能障碍、肾功能不全、胃肠道并发症及败血症的发生率，以及腹腔积液吸收、胃肠功能恢复、白细胞、血淀粉酶恢复正常及住院时间治疗组与对照组相比差异有显著性，治疗组优于对照组。罗氏等在西医治疗的基础上联合柴芍承气汤(柴胡15g，白芍15g，黄芩15g，枳实20g，厚朴20g，玄明粉lOg(冲)，生大黄20g(后下)，莱菔子10g，川楝子10g，金银花20g，连翘20g)治疗急性重症胰腺炎24例，并与单用西医治疗的20例作对照。结果：血、尿淀粉酶、C反应蛋白下降幅度、腹痛、腹胀缓解时间治疗组优于对照组(P<0.01)。周氏等以攻瘀合剂(枳实、厚朴、生大黄、芒硝、荔枝核、大腹皮各20g，败酱草、丹皮、大血藤、赤芍、桔核各15g，桃仁、红花、番泻叶各12g)，每剂煎水600ml，每次150～200ml，每日5～6次，鼻饲管注入，配合西药治疗重症急性胰腺炎53例，治愈47例，死亡6例，治愈率为88.7％。任氏等采用巫协宁规范化治疗重症胰腺炎的方案：即在西医组治疗的基础上予三九丹参针(50ml/d)、柴芍承气汤(大黄、芒硝、柴胡、枳实、厚朴、黄芩等组成)其中大黄、玄明粉可根据病情调整用量，使每日大便保持在3～4次。共治疗重症急性胰腺炎20例并以单纯西医治疗23例为对照，结果：中西医结合组的症状和体征的缓解时间和第一次排大便及住院时间均短于西医组(P<0.01)，并发症的发生率和病死率均低于西医组(P<0.01)。朱氏等对58例SAP患者随机分为治疗组和对照组，采用酶联免疫法测定其外周血清中IL-2、IL-2R及sIL-2R水平。结果显示：重症胰腺炎早期施他宁联合清营汤(沉香9g，枳实9g，芒硝9g，槟榔9g，陈皮9g，生大黄9g后下)治疗1周后，机体细胞因子IL-2、IL-2Ra水平迅速上升，sIL-2Ra下降明显，而常规施他宁对照组IL-2及IL-2Ra水平呈下降趋势，sIL-2Ra变化不明显，2组结果相比差异显著。提示早期应用清营汤治疗重症胰腺炎，能尽快恢复机体免疫调节功能，对早期恢复胃肠功能疗效显著。
　　
　　1、2中医辨证分期论治联合西医治疗
　　徐氏等对36例重症急性胰腺炎病人，随机分为中西医结合治疗组和单纯西医治疗组。治疗组在西医治疗的基础上根据SAP的临床病程分为急性反应期、全身感染期和残余感染期，将中医的辨证施治过程亦分为对应的3期：壅滞实热期、血瘀热盛期、脾胃不和期。1期(壅滞实热期)：腹痛剧烈，腹胀，便结，痞满拒按，脉弦、紧、数，苔白或黄等。治法：通里攻下，清热降逆，方药：大黄、木香、丹皮、黄芩、姜夏、竹茹、甘遂末(冲)各10g，芒硝(冲)15g，厚朴、乌贼骨、蒲公英各30g，金银花20g。2期(血瘀热盛期)：服上药得利后腹痛、腹胀减轻，脉数，舌质紫暗或有瘀斑，苔黄。治法：活血化瘀，清热解毒。方药：金银花、红花、丹参各30g，赤芍、丹皮、黄芩、木香、大黄各10g。3期(脾胃不和期)：胃纳不佳，食后满闷，身倦肢软，苔薄白，舌胖嫩。治法：健脾和胃。方药：木香、砂仁、党参、白术、茯苓、陈皮各10g，鸡内金6g，甘草3g。结果：中西医结合治疗组能减少并发症，降低转手术率和死亡率，缩短住院天数(P<0.05)。赵氏等根据疾病发展的不同阶段辨证施治：初期多表现为腹胀，腹剧痛拒按，发热，烦躁不安，便秘，尿赤，舌红绛苔腻而燥，脉细数或弦滑数，辨证为中焦热毒炽盛，阳明腑实证，治宜清热解毒，疏肝理气，通里攻下，方用清胰汤加减：黄芩15g，元胡10g，大黄20g(后下)，白芍10g，木香10g，柴胡10g，丹皮15g，丹参20g，胃管注入。当病至极期出现炎性腹水、弥漫性腹膜炎时，可见高热憎寒，腹部满痛胀急，便结溲赤，舌质红绛，苔黄糙或起芒刺，脉洪数弦急，证属水热互结，治宜清热逐水，方用大陷胸汤加减：大黄0.6g，芒硝0.3g，甘遂0.9g，研成粉，经胃管注入。病至恢复期证属脾胃亏损，气阴两虚，治宜益气健脾养阴，佐以清热化瘀，多用增液承气汤、沙参麦冬汤加减。本组66例患者，经中西医结合非手术综合疗法治愈出院58例。夏氏等在中医热病观理论指导下综合运用中医益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下法(简称“益活清下”)并结合西医常规治疗SAP。①在气分证初期典型表现为阳明腑实证，治则以通里攻下为主，佐以疏肝理气、清热解毒。②在血分、脏衰证期主要表现为热入营血导致热深厥深的厥脱证；或湿热火毒之邪与血相搏而形成的脏腑痈疡证和热瘀血证；以及由于邪毒弥漫三焦、五脏六腑皆受病而形成的诸多脏衰证候。治则以清热解毒、益气救阴为主，佐以通里攻下、活血化瘀。③恢复期表现为气血两虚，气滞血瘀，湿邪困脾。治则以补益气血、健脾除湿、活血化瘀的为主。共治疗1161例SAP患者，结果：患者的总体手术率为19.38％，主要并发症的总体发生率为34.71％，病死率降低至10.77％。
　　
　　1、3单味中药或中药针剂联合西药治疗
　　单味中药中研究最多、疗效肯定，机理明确的是大黄，众多临床研究证实大黄具有促进肠道功能恢复、降低炎性细胞因子、加强肠黏膜屏障作用，在防止肠道细菌移位、抑制胰酶活性、抑制氧自由基合成、提高中性粒细胞吞噬功能和血清总补体水平等方面得到了肯定。张氏等对146例急性重症胰腺炎合并肠麻痹患者中的70例患者进行西医常规治疗，并辅以生大黄粉100～150g冲人沸水至150ml放置温后保留灌肠，2～3次／天，共7～14天。并与不用生大黄的76例作对照。治疗组腹痛、腹胀、肠鸣音恢复、胰腺炎体征缓解时间较对照组显著改善(P<0.05)，尤以腹胀减轻、肠鸣音恢复时间更加明显，胰腺炎体征缓解时间较对照组缩短。田氏等在西医治疗基础上予大黄粉10g保留灌肠，每12h 1次，连用7天，治疗组在痊愈率、淀粉酶恢复至正常所需时间、并发症、二重感染发生率及病死率均优于对照组(P<0.05)，郭氏等观察生长抑素(思他宁)每天6mg，连续24h静脉点滴，生大黄粉每天5g，胃内灌注，连续7天，共治疗18例。结果：治愈15例(83.3％)，2例转外科手术治疗(11.1％)，1例死亡(5.6％)。阮氏等将72例SAP分为2组，治疗组在使用洛赛克、善得定等西药治疗的基础上加用丹参注射液针20ml／天(静脉滴注3周)，结果电解质恢复时间、淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间、病死率等，经统计学检测，均有显著差异(P<0.05)，治疗组优于对照组。胡氏等回顾性分析对比生脉治疗组(常规西医治疗的基础上加用生脉注射液30ml／次，静脉滴注，2次／天)和常规治疗组各28例的治疗效果，结果生脉治疗组病期缩短，并发症发生率、中转手术率和死亡率均明显低于常规治疗组。
　　
　　1、4中药腹部外敷联合西药治疗
　　顾氏等在内科治疗的基础上予大黄内服、芒硝外敷(中上腹)辅助治疗重症急性胰腺炎23例，发现治疗组在腹痛、腹胀、腹肌紧张等缓解时间、血、尿淀粉酶恢复正常时间、血白细胞计数、血糖、血钙等指标恢复正常的平均天数、APACHE II评分等方面均优于常规治疗组，差异均有显著性(P<0.05)。黄氏等采用内科综合治疗加冰片20g，芒硝50g碾末外敷胰腺体表投影区和(或)局部炎性包块处，每日1次，经统计分析发现治疗组在治愈天数，并发症发生率及各项实验室指标恢复正常的时间均优于对照组，尤其是腹痛、腹胀及肌紧张的缓解消失和腹腔炎性包块及假性囊肿并发症的发生，2组之间存在着非常显著的差异(P<0.01)。
　　
　　2、动物实验研究
　　
　　余氏等研究大黄素对大鼠重症胰腺炎TNFα、IL-6及胰腺腺泡细胞凋亡的影响，结果发现大黄素在SAP早期可显著降低血清淀汾酶及TNFa、IL-6水平，并有明显减轻胰腺组织病理变化的作用，并且诱导已受损的不可恢复的胰腺腺泡细胞凋亡，从而改善大鼠重症胰腺炎的病情发展。张氏等动物实验研究发现用丹参注射液治疗SAP大鼠组的血ET-1(内皮素-1)水平、ET-1m-RNA的含量显著低于模型组，提示早期应用丹参能纠正胰腺微循环紊乱，有益于重症急性胰腺炎病情的转归。蒋氏等阳用粉防己碱片剂灌胃，每次0.4mg，每天3次，治疗实验SAP大鼠，在给药12h、24h、48h时观察PLA2水平及胰腺组织在光镜下的变化，结果均显著优于对照组。兑氏等实验研究发现清胰汤可减轻SAP猪的胰腺及胰外器官的病理性损伤，可减轻胰出血、坏死程度和胰外器官组织细胞结构破坏，显著降低各时间(除制模前、制模后1h外)点门静脉、中心静脉血浆内毒素浓度和血清胃泌素、IL-1β、IL-6的浓度(P<0.01)，增加血浆胃动素的浓度(P<0.01)。王氏等研究发现栀子提取液与善宁在降低实验室SAP大鼠的淀粉酶(AMY)、一氧化氮(NO)、过氧化脂质(LPO)以及改善胰腺组织变化等方面二者无明显差异。许氏等实验研究发现银杏叶提取物(EGb)能减轻胰腺病理损害、抑制胰腺细胞的凋亡，其抑制细胞凋亡可能与其上调凋亡调控基因Bcl22的表达有关。并能明显降低血清淀粉酶、血小板活化因子(PAF)、内毒素含量，血清过氧化物歧化酶(SOD)等。李氏等用益气救阴的代表方药生脉注射液治疗SAP大鼠，结果发现治疗组除肝脏外，其余各器官组织中丙二醛(MDA)含量显著低于模型组，超氧化物歧化酶(SOD)活性显著高于模型组(P<0.05或P<0.01)。
　　综上所述，中西医结合治疗重症急性胰腺炎有独特的优势，其经历了从辅助治疗到成为主要治疗方法的过程，在西药治疗基础上，结合中医药的通里攻下，疏肝解郁，清热解毒，逐瘀散结等个体化辨证施治，可有效改善SAP的症状、体征，缩短病程，降低并发症及死亡率，在医学界已取得了共识。结合发病机制研究进展，对中药疗效机制进行了广泛的研究，表明中药具有多靶位、多靶点、综合调节的作用特点。主要表现在保护肠道黏膜屏障、抑制肠源性感染、抑制全身炎症反应、保护器官功能、促进胰腺修复和胰周炎症吸收等方面。然而目前仍缺乏大型多中心随机双盲对照试验，缺乏统一的客观疗效判断标准及观察指标，药物毒副作用目前尚少见研究等。相信随着中医药的发展及SAP发病机制研究的深入，中西医结合治疗的进一步规范化，对SAP的治疗将发挥更大的作