预防不安全行为的对策探讨

翁建华

1.引言

美国安全管理专家塔兰茨曾给事故下了一个定义：事故是一种意外，但未必是致伤或造成破坏的事件。这种事件会妨碍任务的完成。事故发生前一定有不安全行为或不安全条件，或既有不安全行为又有不安全条件。由此可以看出，影响安全的因素有两个：一个是物的因素，一个是人的因素。

从已发生过的众多事故中，分析事故发生的原因，结合海因里希事故因果连锁理论、博德事故因果理论及亚当斯事故因果理论，可总结出如图1所示的事故致因模式。

从“物”的因素来看，即本质安全化，就现代科技水平而言，任何一个企业要做到绝对安全，完全清除“物”的不安全条件是很难的，也是办不到的。

另一方面，无论物的不安全条件怎样，只要发挥人的主观能动性，主动去认真检查，不安全因素就可以消除，但人的行为受思想支配，不易控制。从统计数字来看，目前发生事故的原因大多是人的不安全行为导致的。人的不安全行为是由人的差错造成。因此，要预防事故，更主要是要从避免人的差错开展工作。

个人因素在生产活动中对事故产生的影响和作用是值得深入探讨和研究的。同时，对于如何预防事故的现场安全对策措施的探讨和研究更是具有重大的现实意义。

2. 影响人的差错的几个原因分析

通过对由人为因素造成的事故的统计分析，影响人体差错的几个主要原因归结如下：

2.1 操作者个人特性的影响

个人特性和知识或能力的不足；缺乏经验和训练；性格、习惯等。概括起来，人的特性中主要弱点有以下几个方面：

（1）人有错误和错觉，这是人的差错的根源；

（2）疲劳（短时间内），这是体力的界限；

（3）缺乏机能的稳定性，有偏差，这是动作正确度的界限；

（4）人的反应速度有一定界限；

（5）对于环境条件有一定的容许界限；

（6）信息处理能力以及计划和知觉能力也有一定限度；

（7）具有较固定的生理节律；（8）易于受到情感的支配。

2.2受教育、训练和指导情况的影响

（1）操作训练、能力训练不足，安全演练不到位或没有演练；

（2）监督不及时或指导错误；

（3）安全操作说明书、手册、检查表等不完备；

（4）员工相互注意或信息交换发生偏差或误解；（5）教育、训练和指导的方法过时不适应新的生产要求。

2.3受内部管理氛围的影响

（1）作业时间不适应（无理或不自然的作业时间）；（2）缺乏合理、稳定、均衡等作业计划；（3）作业标准和规程无效或难于执行；（4）内部管理体制存在问题，导致员工不重视、不关心差错问题等。

2.4受作业特性和作业环境条件的影响

（1）持续紧张或长久密切注意的作业；（2）配合协作关系不清的作业；（3）使操作者身体承受负荷的连续作业；（4）不适宜的作业环境（如噪声、异温、照明不良、粉尘、高空、恶臭等）；（5）易出故障的系统等。

2.5受人机工程学设计的影响

（1）信号形式含义难以区分；（2）设备布置缺乏充裕的空间；（3）表示方法或安全的信息不充分等。

3.人体差错的发生过程

关于人的差错的发生过程曾有不少人研究过，其中以拉斯姆森等人在人的差错发生过程问题上提出的模型最具有代表性。

图2中虚线框内的部分为现场调查的问题。关于人的差错机理（S）部分，包括识别、输入信息的处理和记忆。

通常把产生人的差错的外部因素称之为背景因素。背景因素的分类如下：人（MAN）、设备（MACHINE）、环境（MEDIA）、管理（MANAGEMENT），简称“4M”理论。利用该理论可将图1所述事故连锁反应理论中的“深层原因”——“人、设备、环境及管理的不良因素”做进一步分解，包括以下四方面：

人是指工厂工人或技术人员上、下、左、右之间的人际关系。若人际关系良好，则可很好地传递信息、协同步骤、密切配合，故不容易出现人为差错。

设备是指在人机界面上，显示、控制系统的功能、结构、形状和配置是否符合人机工程学的要求，是否完全符合人的生理心理特性，是否有安全装置等。

环境主要指温度、照明、噪声、振动等环境条件，以及作业方法和作业顺序等软件系统，还应包括作业速度和休息的安排等。

管理主要是指国家及企业的安全法规、监督、检验、管理、教育与培训等措施。

人的差错机理与4M理论结合后应用到生产现场管理，通过有效地控制产生人的差错的内部因素和外部因素，尽可能纠正和避免人的不安全行为，可有效降低和杜绝人为因素造成的事故发生数量，对事故预防具有现实意义。

4.个人因素事故致因模型

在有潜在危险存在的情况下，人的差错出现导致事故可以建立如下模型图3。

根据图3，作业行为安全还是不安全取决于作业人员的个人因素，即个人潜在的属性和特征，这些属性和特征与工作行为(感觉、认识、决定、能力)四个阶段之中的每一阶段都有联系。行为是建立在感知基础之上的，经由思考、总结、判断、决定，而后产生行为，这一过程形成经验。究竟这种行为是安全的还是不安全的，就要根据实际情况进行判断，并且进行调整，最终目的是实现安全行为(如图4，行为过程示意图)。这一过程中，感知、行为、调整、经验四个因素影响着个人行为的安全性。

5.预防事故的现场安全对策措施

控制人的不安全行为，也就是控制人的差错的出现，是在现实生产条件下防范事故的最主要手段。

结合人的差错机理与4M理论，可以通过以下几个方面制定预防事故的安全对策措施。

5.1加强对人的培训教育

这里的人，不仅指操作者本人，也包含生产现场的其他作业伙伴，同时也包含上下级等。员工之间横向和纵向的信息正确沟通十分重要。通过全员安全培训教育，通过企业安全文化建设，营造良好的环境气氛，对“三违”或工作差错之类的事件绝不放过；通过安全知识、安全技能的培训教育，从而使员工在思想上能够重视，在行为上能够谨慎，提高危险作业时的大脑意识水平和提高预知危险的能力，能够识别和正确处理危险情况，并能认真遵守安全操作规程；通过应急培训和演练，使员工在危险时能达到条件反射的自然动作，能够紧急避险和正确逃生等。

5.2加强设备本质化安全的程度

对于重要的设备，必须确保联锁装置、故障安全装置等处于可靠有效的状态；合理的机械形状和配置，操作装置是适当的；合理的作业条件；为了易于识别而能有效地防止误操作，对于紧急操作部件应涂上荧光或醒目色彩等。

5.3改善作业环境的安全性

采取有效方式降低作业现场的各种物理性、化学性因素的量值，使其符合国家标准的要求，尽可能减少对人的危害；

严格按照规范标准的要求，在使员工感到危险的地方设置相应的警示标志；

认真研究协作作业时通话的有效方式，勿出现听不懂作业用语或因不同人可以作出不同理解的模糊用语，保证现场信息沟通的可靠性；

对现场的物品进行科学管理，如将现场物品划分为“经常需要的”、“偶然需要的”和“不需要的”三大类等。

5.4强化安全管理

日常安全管理对于及时纠正人的不安全行为，防范事故的发生是关键中的关键。非正常作业，应根据需要制定必要的作业指导书；对日常发生的不安全事项按照“四不放过”的原则进行处理；建立健全有效的安全管理体系和机构；配备齐全的安全技术人员；保证安全生产投入；落实奖罚措施，落实班组评估结果，落实安技费用等措施。

（编辑/陈志华）