一起特大安全事故的思考

伊　欧

2007年4月18日，辽宁省铁岭市清河特钢有限公司发生重大安全事故，造成了32人死亡、6人受伤。这是我国冶金行业建国以来最大的恶性事件。事故给我们留下的不仅是教训，更多是思考，如何切实增强安全意识和社会责任感，采取完善的有效防范措施，避免悲剧重演，这是所有从事企业生产和安全管理人员应该高度重视的问题。

一、 利用开放思维，全面剖析事故

辽宁省铁岭市清河特钢有限公司重大安全事故发生过程是这样的，一只装有27吨、温度达1500多度钢水的钢包在吊运下落至就位处2—3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间交接班室内，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，另有6名操作工受伤，其中2人重伤的惨剧。

上述事故的发生是由高温铁水从坠落钢包流出冲进值班室造成的，我们尚且不论专家对事故原因如何分析定论，而是根据事故造成的最终后果，利用开放思维方式从多方面分析可能引发事故或造成事故扩大的种种因素，以便我们能从中汲取更多的有益教训。

首先从设备方面分析导致钢包脱落的原因，有如下几种可能，一是该公司生产车间起重设备出现失灵故障，致使钢包自由坠落；二是钢丝绳断裂或固定钢丝绳的压板螺栓松动，致使钢包突然坠落；三是起重设备吊钩或钢包耳环破裂，致使钢包坠落。从操作方面分析导致钢包脱落的原因有如下几种可能，一是天车起重工操作失误，导致钢包快速下落坠地倾覆；二是起重挂钩与钢包耳环未可靠到位衔接，钢包在空中行进时由于摆动，导致钢包脱钩坠落。从现场方面分析导致事故扩大的原因有，一是发生事故的值班室距钢包可能到达位置的空间距离太近，未能满足安全距离要求，并且值班室周围没有必要的隔离防护设施，存在设计上的缺陷，在厂房建设时就埋下隐患；二是车间内有杂物堆放，影响了钢包正常行进路线，致使钢包从值班室附近经过，造成事故发生后人员大量伤亡；三是习惯性违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米远的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重，大大加剧了事故的严重性。

以上从多个方面分析的因素都可以直接导致钢包脱落事故发生或事故扩大，尽管清河特钢公司所发生事故的原因可能只是其中一种或几种，但作为我们要想从惨痛的事故中吸取更多的教训，就要学会运用这样的分析方式，跳出事件本身因果关系的局限性，举一反三，详尽分析可能导致事故发生的所有原因，才能既有针对性、又有全面性地采取多环节、多层次的完善防范措施，如同“亡羊”后不仅要“补牢”，还要加高、加固、加强看管一样，才能更好地避免事故的发生。

二、汲取事故警示，增强安全意识

从上面分析可见，这起事故可以由多个原因引发，而对于各种各样不同的事故，造成的原因更是多种多样，但除了不可抗拒的自然灾害以外的一切事故，都有一个相同的因素，也是最重要、最根本的因素，即人的因素，而人们的安全意识淡薄则是酿成事故的罪魁祸首。一次次大大小小的事故，在让人们付出生命和鲜血沉痛代价的同时，也向人们一次次发出了刻骨铭心的安全警示。

安全隐患猛于虎。苍蝇不盯无缝蛋，事故的发生也是由隐患引发的，隐患不除，事故难免，就好似始终面对张着血盆大口的食人猛虎，时刻都有向人们迎面扑来的危险。安全隐患不仅表现在设备上，也表现在安全管理制度上和思想观念上。设备上的隐患可以通过安全管理制度去发现和排除，安全管理制度上隐患可以通过管理者去健全和完善，而思想观念上的隐患就只有通过人们自身去提高和更新。加强安全管理，避免安全事故，不仅要防范眼前、明处、经常操作、易发事故的重要部位，也要防范不易看见、不常走到、易被忽视的安全死角。“隐患险于明火，防范胜于救灾”，严格排查各种安全隐患，彻底整改隐患部位，及时消除事故危险源。只有加强日常监管，强化日常检查，才能预防和遏止重特大事故发生。

麻痹大意是万祸之源。每次事故发生后，面对造成的损失和惨状，都会令人痛心疾首，后悔万千。如果在事故发生前，人们能检查再仔细一些、安排再具体一些、考虑再周全一些、工作再认真一些，排障再彻底一些，也许灾难就能避免。然而，麻痹大意的作风、粗心草率的习惯、侥幸懒惰的心理，让事故在人们不经意间突然爆发，留给人们只是痛苦、悔恨和遗憾。只有在生产管理中，不折不扣地认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真落实安全生产责任制，把安全工作贯彻到生产各个环节，提高全员的安全意识和和责任意识。安全无小事，麻痹是祸源。因此，我们必须在思想上高度重视，工作上严谨细致，操作上规范有序。既要对关键部位、易发事故的进行防范，又要对普通、细微部位进行监控；既要对重点隐患加以整改，又要对其它设备日常维护；杜绝麻痹大意思想，做到防患于未然。

粗放管理是事故发生的必然。安全管理是企业管理的重中之重，然而有许多企业管理水平低下，没有一套规范的科学管理制度，有的片面追求经济效益，根本没有严格的安全制度和保障措施，对于这样的企业不发生事故是侥幸的，发生事故是必然的。安全是一切的根本和基础，没有一个良好的安全局面，谈不上企业正常生产，更谈不上经济效益。因此企业必须认真学习执行《安全生产法》等有关法律、法规和标准，严格执行相关的安全规程。加强现代化企业管理工作，积极推行标准化体系建设，建立健全安全生产管理组织，完善安全生产制度，规范岗位操作规程，做到安全管理科学化、标准化、系统化、制度化。克服粗放性管理形式，努力提高企业管理水平，积极探索出适合本企业的安全管理模式。

三、采取有效措施、加强安全管理

影响安全的因素很多，但概括起来大致有下面四个方面，一是人的因素，是安全的根本；二是制度因素，是安全的保证；三是设备因素，是安全的基础；四是现场因素，是安全的关键。因此，培养高素质的员工队伍、建立行之有效的安全制度、拥有安全可靠的生产设备和保持整齐有序的现场环境，对营造良好安全局面都是十分重要的。

一要加强安全教育与培训，提高企业员工安全意识和防范能力。积极开展职工安全教育和培训，努力普及安全生产知识，认真掌握安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全操作技术水平，增强安全生产工作的责任感和自觉性。根据安全生产形势的要求，不断创新丰富教育形式和内容，做到常态化、系统化、制度化，保证教育效果，切实增强广大职工的安全意识和防范能力，提升应对和处理突发性事故能力。特别要加强事故学习教育，及时对本企业或其他企业发生的事故展开讨论，进行全面认真分析，利用生动、直观的事故案例，更容易让职工受到教育、学到知识。

二要建立健全严格规范的安全制度，形成行之有效的安全保障机制。安全管理工作必须作到精细化、规范化和制度化，依据各项安全规程、操作规程及企业实际，建立一套规范的安全制度，严格规范安全生产行为，从而保证安全培训、设备维护、巡视检查和运行操作等都在制度的规范约束下进行。为了保证安全制度的严格执行并取得良好效果，因此还要建立严格的安全考核奖惩制度。努力推行安全标准化工作，提升安全生产管理水平，防止和遏止重特大事故发生。

三要加大安全投资，保证设备安全正常运行。在生产型企业中，生产设备能否正常运转，不仅直接影响到企业的经济效益，而且往往带来安全问题，特别是专门的安保设备，必须确保其始终可靠运行。因此，要正确处理经济效益与安全生产的关系，保障必要的安全生产投入，使企业具备安全生产的硬件条件。首先，认真执行“三同时”规定，新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时建设、同时投入生产和使用，安全设施投资应当纳入建设项目预算；第二，要按照设备安全运行规程要求，认真搞好日常维护和定期检修，对于发现的设备缺陷，要不惜投资，及时消除隐患，保证设备安全正常运行；第三，要积极采用新设备、新技术和新工艺，提高设备的安全性、稳定性和可靠性，特别对于新型保安设备、保安技术要尽快引进、尽快改造。

四要搞好现场管理，为安全生产创造良好条件。搞好现场管理，营造一个设备表面光洁、四周无杂物、物料堆放整齐有序、各种标识明确醒目、通道顺畅明亮等良好现场环境，既是企业日常管理的需要，也是保证安全生产的要求。因此，一定要按照现代化企业管理要求，建立一系列强化生产现场管理的规章制度，规范员工日常行为，逐步培养职工良好工作习惯，将维护现场良好秩序转化为员工的自觉行动，为安全生产创造良好环境条件。

铁岭钢厂的事故原因已初步查明，遇难职工家属得到了相应赔偿安慰，相关责任人正在接受调查，相信等待他们的一定是法律的严惩。这场事故终将平息，但安全工作必将长抓不懈，我们永远不能忘记这起事故留下的沉痛教训，正如有人建议把那融有32条血肉之躯的27吨钢水铸成一座纪念碑，让世人永远记住那黑色的一天，时刻警示人们莫忘安全，共同承担起这份社会责任，让企业生产更安全，让人们的生活更幸福，让我们的社会更和谐。

（编辑/范朝文）