医保的两极

杨中旭　甄宏戈

医保，是政府财政支出的一个重要部分，这个原本应该统一的医保制度，被人为分割为四块，将国人分为五个不同等级的群体

“当务之急还是“盖房子”。3月3日下午，中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军对来访的《中国新闻周刊》记者说。

1998年政府搭建了城镇职工基本医疗保险的平台，之后又分别在2005年和2007年启动了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险，从而在框架上让医保制度得以完整。

目前，参加“新农合”的人群已经达到九成，今年将完成覆盖；城镇居民医保的覆盖率今年也将达到一半。

但在硬币的另一面，至少还有2.5亿人没有参加任何医疗保险；即使参加了“医保”的10.5亿人，也不时面临着缺医少药和报销比例偏低的问题。

一步跌进自费医疗的“地狱”

27岁的苗浴光在最近的一年里，运气差到了极点，命运两次捉弄了这位2006年从辽宁师范大学中文系毕业的研究生。

第一次发生在2007年1月29日的招考公务员体检。之前，她在大连海关的公务员考试中成绩优异，笔试第一，面试第二，只要过了体检这一关，就可以成为大连海关2007年新招3位公务员中的一位。

但体检中心的医生告诉她，血相偏高，建议立即复查。

4天之后，在大连工作的舅妈带她到大连友谊医院复查血常规，医生拿到结果后，没敢和苗浴光说实话，而是悄悄地告诉了她的舅妈。

那一天是2月2日，抚顺市新抚区公安局巡警大队一级警督苗福田和另两位同事一起，正开着一台警车巡逻。9时许，苗福田的手机响起，电话那边，女儿的舅妈说了好多话，他只记住了3个字：白血病。

半小时后，苗福田和妻子乘上了开往大连的虎跃“快客”，下午2时许到达，妻子和前来接站的苗浴光的舅舅抱头痛哭。

第一个疗程在大连展开，主要的工作是化疗。两个月的工夫，仅治疗费用，苗福田花去了5万元。

效果不理想，通过朋友的帮助，苗福田在2007年4月6日把女儿转到北京的解放军307医院继续治疗。次日，老苗回了一趟抚顺，找到昔日的几个同学，盼望着其中的某位同学能够盘下他开价15万的房子。同学塞给他几万块人民币，说：我们不要这房子，如果要了，就叫落井下石。

大剂量化疗的效果很理想。到6月中旬，常规检查已经无法发现体内的癌细胞，“全家人都感到欣慰”。到此时，治疗费用又增加了8万，这不包括一家四口在北京学知桥边每月两千元的租房费用。

苗浴光的姐姐大苗在北京联合大学教书，她和父亲一样，献出了自己的造血干细胞。通过配型，父女二人都可以帮助小苗进行骨髓移植。

在进行骨髓移植手术之前，还需要进行最后一次的腰椎穿刺。

6月25日，一种名为甲胺蝶呤的药物被注射进苗浴光的腰椎。

由于上海医药集团华联制药厂生产环节质量控制不严，将另一种只能用于静脉注射的药物——硫酸长春新碱——混进了甲胺蝶呤。腰穿之后第3天，苗浴光在走路时突然摔倒，自此以后，她的腿脚开始麻木，摔跤成为家常便饭。半年之后，当记者在苗家的出租房里见到苗浴光时，她的下肢已经彻底瘫痪。

小苗的脾气变得越来越坏，年过五旬的父母除了暗自垂泪，在已经瘫痪的小女儿面前不敢流露出一丝绝望的情绪。

3月2日下午，老苗重新核账：到目前为止，仅仅苗浴光的医药费已经达到了40万，全部是自费。

苗浴光的花费，并不是白血病患者中的顶级。来自汕头的对外经贸大学2004级本科生熊云(化名)，在受到“硫酸长春新碱”伤害之前就已经花费了50万元之巨，“好在学校报销了其中的30万”，熊云的母亲说。同时，在受到假药伤害之前，她已经成功地做完了骨髓移植手术。

东北人老苗觉得小女儿“点儿背”，和熊云相比，自己小女儿的旧患未除，又添新病；另外，“如果她早半年，辽师大会管她；晚半年，大连海关也会管她；都是公费医疗”。

在城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险三大医保体系之上和之下，分别是公费医疗与自费人群。苗浴光不幸就在后者中。她在2007年的两次“点儿背”，让她从天堂跌入了地狱。

公费也有级别

和已经当上大学老师的姐姐大苗一样，苗浴光从小就是一个好学的孩子，一直努力向上。19岁那年她考上大学，在不经意间结束了自己没有医保的历史。

2006年初，小苗一边找工作一边报考公务员，因为分心而没考上。次年，她全力以赴，终于在上千人的竞争中胜出，一只脚已经踏进了大连海关的大门。

“如果她的第二只脚也能踏进去，也不得这场病，我苗家就是生活最好最幸福的家庭。”老苗说。

仅从医保这个角度而言，成为公务员和成为大学生都是公费医疗，但后者属于事业单位。社保资深学者、武汉大学教授王保真告诉《中国新闻周刊》：“公务员看病由财政兜底，即上不封顶，花多少都可以按级别报销绝大部分。而事业单位虽然名义上也是没有封顶线，但因资金来自上面拨的人头费，往往不够，如果单位‘创收不足，医疗费报销就大打折扣。”

由此也就不难解释，为何对外经贸大学生熊云治病只能报销50万当中的30万，而一位权威经济学家却花费了中央政府千余万元。

“同时，公费医疗的费用长期以来没有公开，民众并不晓得，公务员们究竟看病花了多少钱。”王保真说。

对公费医疗的开销数字，《中国新闻周刊》曾经在卫生系统和劳动保障系统多方求证，均被婉拒。只有一位中央部委的相关负责人说了一个大概的数字：在我这里，每天一台宝马车。

换言之，仅仅这一个部委，一年就要花上亿元的医疗费用。

目前唯一在公开场合对这一数字有所披露的，是卫生部前副部长殷大奎。2006年9月，殷大奎在中欧国际工商学院健康产业论坛上“放炮”称,中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的。当时，全国卫生总费用约为7000亿元/年，占GDP的5.6%。其中，政府投入占卫生总费用的17%，约1190亿元，这里面的80%——也就是952亿元，用在了850万党政干部身上，其他13亿人分享其余的20%——区区的238亿。

“福利是刚性的，很难削减。”王保真说。

三大医保体系的建立

上世纪60年代建立起来的农村合作医疗制度，随着改革开放而解体。从现代医保制度角度回顾，1998年前，中国人口被分割为两部分：拥有国家机关、企事业单位正式编制的人，他们享有公费医疗的权利；其他的，就是自费医疗人群。

曾经担任劳动和社会保障部医疗保险司副司长的熊先军回忆，1998年城镇职工医保——三大医保体系的第一个建立的起源，在于配合国企改制。

以1998年国务院44号文件(《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》)为标志，国企职工正式从公费医疗人群剥离出来，进入新成立的城镇职工医保体系。文件中这样规定：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

单位与职工两者相加之后的缴费，大约只占到职工工资总额的8%，是公务员这个比例(40%)的五分之一。

“作为城镇职工，一年所缴纳的医保费用总额平均约为1100～1200元”。劳动和社会保障部社会保障研究所一位研究人员对记者说。与公务员的华屋相比，城镇职工医保只能称得上是草屋。

后来推出的另两大医保体系——城镇居民医保和新农合，则是质量更差的草屋了。前者每年的保费约为250～300元，后者约为100元左右。

具体到报销比例，公务员由于财政兜底，平均可以报销医疗费用的90%左右；在城镇职工医保体系那里，这一比例是70%～80%，在城镇居民医保体系(俗称一老一小，指没有工作单位的城镇居民)那里是50%左右，到了新农合那则只有30%左右。

三大医保都是有封顶限制的，例如北京市城镇居民基本医疗保险就针对老人和儿童做了不同的限制，前者为7万，后者为13万。

此前，卫生部医政司原司长于宗河曾接受《中国新闻周刊》采访，对这一等级制度提出批评：政府应该保证每个公民的最基本的国民待遇，不应厚此薄彼。

他以上海的医保制度改革举例，公务员们在本世纪初即已纳入城镇职工基本医疗保险，考虑到福利刚性，公务员再另有医疗补贴，“起码逻辑上理顺了”。

但他同时也承认，改革不可能一蹴而就。多年来中央部委一直以各种借口不参加北京市城镇职工医保，成为改革的阻力之一。

“目前还有至少2.5亿人没有参加各种形式的医保，所以政府的重点在于雪中送炭。”王保真说。

熊先军坐在办公室里算了一笔账：城镇职工医保费用全部由用人单位和个人负担，政府除了在缴费部分免除税收，并无其他扶持；但在城镇居民和新农合方面，财政缴费占到了七到八成。“比如新农合，100元中，政府出了80元；北京的城镇居民医保，政府出了1400元当中的1100元”。

“财富的流向，应该说还是正在向弱势群体倾斜。”熊先军表示。

在草屋搭建之后，由于多种医保制度并存，其中的缝隙与重叠变得不可避免。尽管政府还没有具体的统计数据，但农民工两边都不参保或者两边都参保(城镇职工医保与新农合)的事例在各地都曾出现。

“我们也正在研究相应的办法，但解决起来绝非一朝一夕”，熊先军说，“新农合启动的时候标准只有50元，现在是100元左右，说明草屋正在加固。”

(本刊记者陈俊丹对此文亦有贡献）