心血管病的药物治疗

　　摘要：综合总结干预高血压的危险因素，通过严格控制血压，有效保护靶器官，在临床实践中针对高血压患者的不同情况合理选择抗高血压药物进行控制。
　　关键词：心血管；药物干预；分析
　　
　　一、心血管病的危险因素分析
　　
　　血压水平与心血管疾病呈连续性相关，即使在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率也是最低的。高血压病不仅仅是血流动力学异常疾病，也是代谢紊乱疾病，心脏研究发现，超过80%的高血压病人合并有一种或多种危险因素，其心血管疾病发病率和死亡率不但与血压水平直接相关，而且还取决于伴随的危险因素和并存的其他临床疾病。心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应将血压降到最大能耐受程度，此水平的心血管并发症的危险程度最低。对于蛋白尿&1g/天的患者应将血压降到125/75mmHg以下，在MDRD试验中这种积极的降压能够有效减少尿蛋白的排泄和防止肾功能的恶化。
　　
　　二、心血管病的药物治疗
　　
　　（一）降压药物联合治疗
　　大量随机临床试验结果表明，降压治疗显著降低主要心血管病的发病率和死亡率。临床上一旦确诊高血压病，即应劝戒病人调整生活方式，开始非药物治疗。高血压病人的非药物治疗固然重要，由于绝大多数高血压病人需要用降压药才能将血压控制在理想的靶血压水平，在临床实践中，更应重视药物治疗。单药治疗往往不能够达到目标血压。目前提倡小剂量降压药物联合应用，由于药物作用机制不同，联合应用可中和不同药物引起的不良反应，防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，提高降压疗效，增加患者的耐受性。HOT研究的结果更充分说明联合用药的必要性，超过70％的患者经联合药物治疗才能达到靶目标血压水平。结合原发性高血压的病理生理机制，最合理的药物联合方案如下：（1）利尿剂和ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)；（2）利尿剂和b受体阻滞剂；（3）b受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂；（4）b受体阻滞剂和a1受体阻滞剂；（5）钙拮抗剂和ACEI或ARB。联合治疗另一个优势可提高费用效益比，在一项随机双盲研究中，舒张压每降低1mmHg或使每个患者舒张压恢复正常，钙拮抗剂和b受体阻滞剂联合治疗比ACEI单独治疗费用效益比高6%。此外联合治疗减少就医的次数，经4周治疗可达到靶血压水平。近年来固定小剂量的两药联合复方药物发展迅速，这类药物将成为高血压治疗的主流。实际上固定小剂量复方药物可以作为高血压一线药物治疗选择，因为它可以充分提高药物的降压疗效，减少单药剂量依赖性的药物副作用，同时方便患者服用，提高顺从性。美国和欧洲已同意这类药物作为高血压的初始治疗，最具代表性的是培哚普利和吲达帕胺，比索洛尔和双氢克尿噻。
　　（二）高血压的个体化治疗
　　在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则。
　　1、高血压患者。临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率。首选长效钙拮抗剂尼群地平。试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。STOP-2研究比较了b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁高血压患者的疗效，经4-6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。
　　2、左室肥厚(LVH)。LVH是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应，最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选ACEI或AgII受体拮抗剂。
　　3、心力衰竭。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。
　　4、冠心病。降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。
　　5、脑血管病。高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如&180/105mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在SBP&180mmHg，DBP&105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在200/120mmHg也需降压治疗。
　　6、糖尿病。对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平（舒张压<80mmHg），可明显减少心血管事件的危险性。荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药物。ACEI、ARB、a受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。ACEI，ARB、a-受体阻滞剂和利尿剂可使病人在蛋白尿出现之后10年生存率由30%增至80%。近来完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用，它可使此类人群获得更大的治疗益处。一般要将血压降至最低水平，维持主要脏器的灌注压即可，这样可加强抗肾病的疗效。
　　7、肾脏病变。已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利（Benazapril）与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿&1g/d，目标血压为125/75mmHg。
　　（作者单位：哈药集团中药三厂）