医保改革不应再搞城乡分治

秋　风

这样的改革，就其本身来说也许是可取的，但放在中国社会、经济转型的广阔背景中看，其缺陷还有待解决

2005年6月，国务院发展研究中心和世界卫生组织部分专家发表一份合作研究报告，声称中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的。”政府当时表示，要研究制定医改新方案，并有多个部委参与。但两年时间已经过去，各个专业机构已经提出了六七套、甚至更多方案，但政府下一步究竟要实施什么样的方案，迄今无人知道。人们不能不怀疑，最终恐怕不会有一个完整的医改新方案了。相反，改革仍然将与此前的所有改革一样，采用零敲碎打、摸着石头过河的模式。

实际上，过去一年中，政府已经陆续出台了若干改革措施。政府曾经提出发展社区医疗、农村新型医保。最新的进展是，主要面向没有参加城镇职工医疗保险的中小学生、没有工作的城镇居民和城镇里的老人，政府要求各地建立城镇居民基本医疗保险制度。加上以前的职工医疗保险，这项方案实施后，医疗保险将基本覆盖城镇所有人员。

应当说，这一改革的方向是正确的。传统的计划体制下已存在过国家医疗福利制度，但该制度仅覆盖国有部门员工。很多老人没有这样的身份，尽管其收入本来就较低，却无从享有国家福利。倒是很多未就业的少年儿童，可以跟随其父母享受到国家医疗福利。不过，90年代以来这一福利也逐渐取消了。这样，老人、儿童就都不在医疗保险的覆盖范围之内。本次改革填补了这一相当严重的缺口。

但是，本次改革却没有弥补原有国家医疗福利制度另一个更为严重的缺口；即城乡居民福利待遇的严重不公平。这样的改革，就其本身来说也许是可取的，但放在中国社会，经济转型的广阔背景中看，其缺陷还有待解决。这次“一老一小”医疗保险制度只覆盖城镇，农民被排除在外。当然，政府也在乡村建立新型医疗保险制度，但是，政府补贴的规模远远比不上这次政府对城镇居民的补贴。这意味着，随着这次改革，城乡医疗福利的差距再一次扩大了。

人们已经普遍认识到，城乡分割乃是中国所面临的诸多社会经济乃至政治问题的症结所在。有些地方尝试打破城乡户籍分割，但改革进程十分艰难，甚至在实现了城乡统一户籍登记之后又走了回头路。一个根本原因是，城市户籍附着很多政府提供的福利，而乡村户籍却没有。

因此，仅仅为了实现打破城乡分割这一目标，也需要在制定教育、医疗、社会保障等等一切领域的福利改革方案的时候，坚持一个基本原则：缩小、至少不能继续扩大城乡居民的福利差距。为此，政府——尤其是中央政府及省级政府——的医疗福利支出应当向乡村倾斜，至少也应当将缩小城乡之间的这种差距作为一个目标。

但现在的医疗福利制度改革显然没有做到这一点。几乎所有改革措施都难以缩小城乡居民的福利收入差距，也无助于缩小国有部门员工与非国有部门员工的福利收入差距。改革对于不合理的利益分配格局并无多少触动，政府花了一笔又一笔钱，却对增进社会公平作用甚微。

这让人们不能不对目前的医疗体制改革推进模式进行反思。摸着石头过河式改革确实有很多优势，比如，可以在各个部门由于观念和利益不同而无法达成共识的情况渐近推进改革，可以调动各个部门的积极性，因为，各个部门都会为竞争新增资源的分配权而积极奔走。但是，正在进行的医疗福利制度改革也让人们清楚地看到，这种改革模式存在一定的问题：那就是我们不应过分迁就现实，甚至根本就忘记了改革的目标究竟是什么，为什么要改革。

温家宝总理近日在考察北京城镇居民基本医保工作时说，建设社区医疗卫生服务体系和建立城镇居民基本医疗保险制度是整个医疗改革的重要组成部分，从方案设计、制度建立、体系建设都要遵循公益性的原则。但是，目前在这个领域所采取的零敲碎打式改革模式，还距公益性原则有相当的距离。所谓公益性，不仅要体现为政府对民众的医疗保障提供必要的补贴，更意味着，政府所花的钱要为每一个居民——不论他生活在哪里一平等地享有，甚至应当让相对贫困的人享有更大份额。政府的医疗福利开支如果人为地扩大了不同群体居民间的医疗保障水平，那就与这种制度的根本目的背道而驰了。