合理应用冠心介入性治疗

[作者简介]

黄元铸南京医科大学第一附属医院心脏内科主任医师、教授、博士生导师。从事医疗、教学、科研工作40余年。擅长心律失常、人工起搏与冠心病的诊断和治疗。曾主编、参编心脏病学参考书14部，在国内外发表论文52篇。获国家、卫生部与江苏省科技进步奖共8项。担任全国学术团体与专业杂志编委等职。

冠心病，是由于供给心脏本身血液与氧气的冠状动脉发生粥样硬化而引起血管严重狭窄，致使心脏活动时得不到充分的血液供应，导致心肌缺血缺氧而使病人产生心绞痛、心肌梗死等现象，故亦称缺血性心脏病。

一、冠心病是怎样发生的

迄今为止，虽然冠心病的根本病因尚不清楚，但已认识到它的发病与下列因素密切相关，即高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、活动少、肥胖、遗传等。其中，发病年龄、性别和疼痛类型是三项最有用的冠心病预测指标。例如，一位64岁有典型心绞痛的男性患者，患严重冠心病的可能性是94％；而一位32岁有非心绞痛性胸痛的女性患者，患冠心病的可能性仅为1％。近年来专家们又认为，从预防和治疗的角度来说，冠心病是不良生活方式引起的疾病，因此在相当程度上，冠心病是一种可以预防的疾病。

二、冠心病有哪些表现

1．心绞痛。除少数特殊病人外，绝大多数冠心病病人会出现心肌缺血性胸痛，其特点是活动达一定强度时胸骨下端有憋闷、压迫或疼痛感，休息后迅速缓解，即所谓劳累性心绞痛。

2．急性心肌梗死。另一部分冠心病病人因冠状动脉内粥样硬化，斑块突然破裂导致局部血栓形成，致使这一“罪犯”血管发生完全性或不完全性阻塞，即发生了急性冠状动脉综合征。急性心肌梗死表现为胸骨后或心前区严重持续性疼痛或压迫感，且往往伴有出汗与极度虚弱感，此时病人必须立即送往医院急诊。对有上述典型表现的病人诊断不难。但胸痛与胸部不适的原因很多，如下述几种胸痛，显然不是冠心病表现，更不需要做冠状动脉造影检查。

(1)呼吸活动或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特别是呈刀割样或锐痛者。

(2)局限于腹部中央或下部的疼痛。

(3)左室心尖部局限性疼痛。

(4)胸部或手臂加压或活动时诱发的疼痛。

(5)持续仅数秒钟的胸痛。

(6)向下肢放射的胸痛。

三、如何诊断可疑冠心病

首先，应详细了解病史与做体检，并评估有无心血管易患因素。然后，要做常规心电图、心电图负荷试验，特别是放射性核素心肌显像，可判断有无心肌缺血与缺血范围。这些无损伤性、价格比较低的检查是诊断的基本步骤，因为如果没有发现心肌缺血表现就不需要做冠状动脉造影。

关于心电图ST-T波改变：心电图ST-T波改变或低平的原因很多，例如更年期前后的妇女往往就有这种表现，这类女性有时尚有不典型胸闷不适等症状，但如果没有长期高血压与糖尿病等危险因素，则这些妇女发生冠心病的可能性极小，故也没有必要做冠状动脉造影等创伤性检查。至于CT或磁共振检查，目前尚不能用作冠心病诊断的有用工具。

四、何谓经皮冠状动脉介入治疗(PCI)?它包括哪些基本步骤

在冠状动脉造影基础上确定“罪犯”血管后，经皮穿刺股动脉或桡动脉，然后经导引钢丝引入气囊导管定位于血管狭窄部位，通过局部气囊充气、挤压扩张狭窄部位，术后再次造影测压，证实血流明显改善后再在局部置人小型金属支撑物(支架)，以维持血管扩张与血流通畅，其操作过程见下图：

PCI手术的即刻成功率大于95％，经皮冠状动脉腔内成形术结合支架置人，并与抗血小板药与抗凝剂联合应用，已使手术后急性血管闭塞率降至3％左右，而手术后血管再狭窄率亦已降至10％以下。

五、经皮冠状动脉介入治疗适合于哪些患者

对药物治疗不能控制心肌缺血发作或伴糖尿病、左心功能不全或过去有心肌梗死病史等高危的心绞痛患者，如符合下列条件可选用经皮冠状动脉介入治疗。

(1)有中度范围以上心肌缺血的证据，伴左前降支血管受累的单、双支病变，能完全进行血管重建者，且病变血管直径大于2．5毫米的短病变或能进行完全血管重建的多支病变。

(2)有外科手术禁忌证或已经历过非心脏大手术者。

(3)急性冠状动脉综合征，尤其是急性心肌梗死者，其病变血管适宜做经皮冠状动脉介入治疗。

合适的经皮冠状动脉介入治疗可缓解心绞痛，延长患者的寿命。

六、近年来对进一步减少PCI术后血管再狭窄有何新方法

术后血管再狭窄的机制是血管重塑、弹性回缩与新生内皮增生，通常发生在术后6个月内。为减少这一并发症，近年来采用裸支架使症状性再狭窄率降至10％以下；而使用药物洗脱支架更可以通过免疫抑制剂雷帕霉素等药物作用消除新生内皮增生，使手术后2-3年内血管再狭窄率降低至5％左右。缺点是价格昂贵。

七、为什么要合理使用冠状动脉造影与PCI治疗

采用裸支架和药物洗脱支架来降低术后血管再狭窄的发生率，这两项医疗手段是创伤性的且有一定并发症，而且价格昂贵；少数人进行气囊扩张与置人支架后，可发生病变血管的再狭窄而出现症状的复发，且接受支架治疗后需要长期使用一系列药物，以预防病变进展与血管再狭窄。因此，医生必须严格掌握适应证，仅对有心肌缺血证据(如发作性胸痛等)，且造影证实病变血管狭窄程度≥70％或左主干动脉>50％狭窄者，才能进行介入治疗或冠状动脉搭桥手术。

对未经周密分析，仅凭病人的含糊不典型症状或心电图轻微ST-T波改变，就做冠状动脉造影甚或不适当置人支架者，不仅会增加国家与个人的负担，而且对患者危害性很大，应予以警惕与摒弃。

八、控制冠心病，综合防治是根本

冠心病是一种与血脂代谢障碍有关的慢性血管炎症性疾病。大量研究表明，全面综合治疗是控制冠心病发展的根本。介入治疗仅是全面治疗的一个部分，而且仅适用于一小部分有心肌缺血表现的冠心病病人。

全面防治包括改变各种不良生活习惯，控制血压、控制体重、控制血糖、停止抽烟、参加运动，这些都是十分重要的。

此外，正规的药物治疗，如控制心绞痛的药物硝酸酯类、硫氮卓酮(合心爽)；β受体阻滞剂，如倍他乐克；调脂药物，如他汀类舒降脂等，都是经过科学实验证实有效的药物，可由医生根据病情处方服用。必须指出，有些不正规的药品尽管宣传得如何神效，但大多缺乏科学根据，盲目应用不仅浪费钱财而且会出现不良反应，因此切勿道听途说，随便乱用。

总之，随着科学的发展，冠心病是一种能防能治的疾病，关键是提高警惕，及时就医，合理治疗。借此机会我祝愿广大患者掌握科学知识，树立战胜疾病的信心，并与正规医院的医生密切合作，接受规范性的科学治疗，早日恢复健康，延年益寿。

(编辑汤知慧)