颈动脉安放支架背后暗藏“高技术陷阱”

罗　刚

“不是我们能提供什么，而是病人需要什么”

缺血性脑血管病支架介入治疗，毋庸置疑是一项能为不少患者带来福祉的高新技术。然而，一些患者收获到的却是苦涩，甚至付出了惨痛的代价。这种现象不能不引起我们的深思。治理乱象的根本在于强化准入与监管，但医家的严格自律更是关键一环。

老张（化名）前些日子走路不稳、四肢无力，当地医院怀疑是颈动脉狭窄引发神经系统供血不足。颈动脉造影发现，尽管血管内存在斑块，但颈动脉基本通畅。虽然颈动脉不见得是“始作俑者”，可医生还是为老张在颈动脉安放了一个支架。然而，他的症状并没有明显好转，只好又辗转到北京宣武医院求医，最后“元凶”被确定为患者颈髓部位血管畸形，与颈动脉狭窄毫无关联。在庆幸终于能得到正确治疗之余，老张开始心痛起之前那已打了水漂的7万元辛苦钱。

北京宣武医院介入中心缪中荣博士告诉记者，由于颈动脉支架放置得过于草率，患者花冤枉钱不说，更受了许多不必要的罪——由于颈动脉支架不可回收，为了防止血栓形成，老张不得不长期甚至终身接受抗凝治疗。事实上，随着包括颈动脉支架在内的缺血性脑血管病介入治疗逐步兴起，像老张这样遭遇“高技术陷阱”的例子屡见不鲜。

颈动脉支架遭遇“大干快上”

北京朝阳医院血管外科主任苑超教授表示，颈动脉为脑组织提供80％以上的供血，因此治疗颈动脉狭窄就成为预防脑卒中的重要手段。原先颈动脉狭窄治疗的主要手段是颈动脉内膜剥脱术，而近10年来随着血管腔内介入技术的发展，颈动脉支架介入技术日臻成熟，特别是脑保护技术的发展为其提供了更加安全的条件。作为新兴的微创治疗手段，颈动脉支架损伤小、操作方便、并发症少，效果不输于传统手术。

国际权威的《新英格兰医学杂志》曾载文刊登了一项大样本随机对照研究（SAPPHIRE）的结果，对334名高危颈动脉狭窄患者支架植入术与颈动脉内膜剥脱术进行比较分析，显示对高危患者而言，颈动脉支架介入治疗的确优于传统的内膜剥脱术。另一项国际权威大宗临床颈动脉支架研究（ARCHeR）结果也显示，581名高危颈动脉狭窄患者行颈动脉支架植入术的总并发症发生率也低于颈动脉内膜剥脱术组。

尽管颈动脉支架应用前景非常光明，但在实践中出现的一些问题却令专家们担忧——

● 乱象之一：“千军万马”一哄而上。缪中荣表示，面对这项新兴的高技术治疗手段，各相关科室都摩拳擦掌、跃跃欲试，于是放射科、介入科、神经内科、神经外科、血管外科乃至心脏科对这一领域均有涉猎。客观地讲，单纯放置支架在技术上难度并不是很大，然而术前的评估、术中的操作以及并发症的处理等就远远不止是像放个支架那么简单，需要有相当深厚的专业知识和临床经验。

术前及术后的临床及影像学评估、血管狭窄“责任病灶”的确定、支架植入治疗的利弊衡量、介入治疗时在什么部位释放支架、球囊扩张时的压力大小如何掌握、是先扩张再放支架还是先放支架再扩张、选择合适的支架尺寸等技术细节都因人而异，需要丰富的临床经验和应变能力，并不是只要能把支架放进去就完事大吉了。也有专家强调，过度追求影像学的完美而忽略治疗的实用性和远期效果提高的做法并不足取。

● 乱象之二：适应症掌握不严格。颈动脉支架的使用目前尚有较为公认的的适应症——对有症状者（出现过小中风或有同侧脑卒中病史等）颈动脉狭窄程度至少要超过50％，而对无症状者颈动脉狭窄程度在70％以上才可以考虑进行支架治疗。但在实践中，有些适应症的掌握就很不严谨。缪中荣说，很多只是需要正规的药物治疗就可行的病人，却不管三七二十一先放上支架再说。比如有的只要超声报告颈动脉有斑块形成，即便狭窄程度不超过20％，也不去进一步做血流评价和临床评价，而是直接实施颈动脉支架术，这是极其盲目的操作，也给患者及家属带来经济和心理方面的巨大压力。

● 乱象之三：材料选择五花八门。据专家介绍，目前市场上颈动脉支架有四、五家公司的产品，作为配套使用的脑保护装置种类也不少，应该说各有千秋，没有哪家公司的产品能够适用于所有的患者。但如果无视介入材料在性能、特点方面的差异，将某种材料用于本不适合使用的患者身上，就有可能导致并发症。遗憾的是，有些医生并不注重各种材料之间重要的区别，也有的医院只“专注”选用某一家公司的产品。

● 乱象之四：循证医学证据重视不够。颈动脉支架应用时间尚短，尽管国外已有初步的循证医学证据证实了支架植入术的疗效，但尚需更多的临床资料的积累。国外医生与研究人员重视患者手术后临床和影像学的随访，但国内囿于客观与经济条件所限，这方面的现状不容乐观。目前支架植入术后的患者随访率不够理想，患者对随访研究也不够配合，电话以及临床随访不能长期坚持，术后患者影像学的长期随访率更是低得可怜。没有规范的随机对照研究结论，缺少真实可信的远期临床随访结果，给工作的进一步开展和推广带来了混乱和许多不确定性。

颅内动脉支架：高技术与高风险并存

国际脑血管病权威杂志《卒中》（《Stroke》）2005年36期在综述神经介入放射学治疗新进展中指出，颅内支架成形术与颈动脉支架成形术是2004年神经介入放射学进步最突出的两个领域。如果把颈动脉支架介入治疗比做走钢丝的话，颅内动脉支架放置则可谓是在钢丝上跳舞了。颅内动脉直径更细，走行更迂曲，管壁更脆弱，支架介入技术的难度也就更高。据缪中荣介绍，医学界直到2000年以后才逐渐开始尝试使用柔软的冠脉支架来治疗症状性颅内动脉狭窄。由于传统内科治疗这类疾病常常无能为力，因此短短几年内支架在颅内动脉狭窄方面的应用突飞猛进。

然而，有专家不无担忧地表示，颈动脉支架应用中所存在的问题，颅内动脉支架治疗也一样或多或少地存在着。曾有一位30多岁的患者一度出现了一过性小中风的症状，经造影被确诊为大脑中动脉高度狭窄，结果未经认真的术前评估就在狭窄部位放置了颅内支架。术后3个月随访再次造影时却发现刚刚被支架开通的大脑中动脉已完全闭塞，没有达到支架治疗的目的，而患者也没有出现任何症状。其实，就这个病例而言，患者本身很年轻，支架术前患者侧支循环良好，完全有机会自己通过侧支循环的代偿弥补一支血管的闭塞（事实也证实了），颅内支架在他身上的应用显得有些“画蛇添足”，而这一“添”就给患者添了不少花费，也可能添了抗凝以及长期抗血小板治疗的“后遗症”。

专家指出，尽管没有确切的统计数字，但相信国内对于症状性颅内动脉狭窄的血管内支架治疗例数要远远超过国外，一方面是因为国人此病发病率确实较高，另一方面与眼下支架技术的不恰当应用有关。缪中荣告诉记者，颅内动脉狭窄是导致中国人中风发作的最重要原因之一，也是目前研究的热点，但其发病原因尚缺乏确切结论。支架治疗通常适用于动脉粥样硬化引起的狭窄，但有不少患者发病却是炎症等非动脉粥样硬化因素导致的，这部分人特别是年轻患者就不适合这一治疗。另外，国内尽管有大量病例可供选择治疗，但各家医院在适应症的选择方面却存在很大差异，仍有待于进一步的规范和探讨。

在颅内动脉介入治疗时对临床评估的忽视也造就了不少“画蛇添足”甚至更为严重的教训。比如，术前临床症状评估要确切地证实动脉狭窄的确是症状产生的主因，影像学评估要充分估计重新开通血管后原有的梗死部位是否还能够获得挽救机会（所谓“低灌注半暗带区”而非“无灌注坏死区”）等，才能进行下一步的工作。事实上，如果梗死区已出现血管壁完全坏死，在梗死区完全无灌注的情况下还人为放置支架，硬将梗死血管扩开，不仅不能挽救受损的功能区，反而极易导致血管破裂出血的严重并发症。

另外，术后再狭窄的可能也应在支架放置前就充分估计到。缪中荣告诉记者，尽管颅内动脉狭窄的支架技术成功率可达98％左右，但部分随访的结果显示再狭窄率可达20％，有的报道甚至高达30％～50％！

准入规范呼之欲出

面对缺血性脑血管病支架介入治疗的诸多乱象，业内有识之士呼吁早日通过建立准入、规范、实施系统培训等来“整肃”这一方兴未艾的领域。在颈动脉支架领域，能独自操作、业务精深、钻研透彻、拥有深厚技术底蕴及合理人才团队的“大腕儿”在国内并不多。但事实上，不少条件欠缺的单位还是坚持“大干快上”，因此业内的资格准入和教育培训应“两手都要硬”。

采访中，记者了解到，关于脑血管病介入治疗规范目前正在紧锣密鼓地制定，初稿已经拿出，如对介入医生的资质、神经介入的设备条件、导管室的基本设施以及脑血管病介入治疗的操作规范等。尽管这只是一个初稿，但依然给众多患者和医生带来了企盼。

编后语

在缺血性脑血管病支架治疗这一高新技术刚刚兴起时，有人认为是这种对技术的膜拜推动了它的迅猛发展。然而，颈动脉支架介入治疗做下来大约需要五六万元（主要源于进口材料费价格的居高不下），传统的颈动脉内膜剥脱术花费在一两万元（国内手术劳务费用相对低廉）。其中经济收益上的差异显而易见，这应当是支架治疗蜂拥而上的重要原因。

著名心血管病专家胡大一教授也曾说过，“不是我们能提供什么，而是病人需要什么”。言犹在耳，足以为鉴。尤其是在目前医疗信息不对称的情况下，对于病家一方，医者的良心应该体现在“病人需要至上”这方面。

（据健康报）