静脉血栓　坐出来的疾病

2005-04-29赵纪春等

家庭医药 2005年6期

关键词：肺栓塞抗凝肝素

赵纪春等

名医谈病

如果您长时间在电脑前工作，如果您即将长途飞行或乘车，如果您怀上了小宝宝，如果您患有静脉曲张，如果您进行了骨关节置换手术，如果您超过了60岁……那么，您已经面临了静脉血栓的威胁。

静脉血栓形成时大多数是“静悄悄”的，但它就像潜伏于您身体里的一枚“定时炸弹”，如果置之不理，随时都有“爆炸”的危险。然而，大多数人并未充分认识到它的危害，甚至有很多人对此一无所知。

深静脉血栓是一个沉寂的“杀手”，因为大约80％的深静脉血栓患者无任何症状。对于静脉血栓栓塞患者来说，猝死常常是疾病的首发症状和唯一的临床表现。

面对静脉血栓的威胁，我们并非束手无策。提高对静脉血栓的防范意识，采取必要的干预措施，以及尽早去医院就诊，是避免静脉血栓危害的最重要措施之一。

静脉血栓档案

静脉血栓：是多种原因导致人体静脉血管内血栓形成的疾病，被视为第三大常见血管疾病，每年发病率达1.45/1000。静脉血栓可发生于人体的深、浅静脉，最常见的是下肢深静脉血栓。通常认为静脉因各种原因引起血管壁损伤，血流异常（如血流缓慢或淤积）和血液成份改变（如高凝状态）是引起静脉血栓的三个主要因素。

经济舱综合征：是指长时间乘坐飞机，坐在狭窄的空间内不能活动，下肢静脉血流减慢，血液淤滞，形成血栓。下飞机后一活动，血栓脱落，随血液回流到心脏，再堵住肺动脉，使肺脏缺血缺氧，引起胸痛、气短、咯血，严重时猝死，医学上称为“肺栓塞”。其根本原因是久坐不活动，尤其双腿不活动，所以，广义的经济舱综合征，还应包括长时间乘火车、汽车等引起的下肢深静脉血栓形成或肺栓塞。

静脉血栓暗藏杀机

□ 四川大学华西医院血管外科副教授赵纪春

陈希永远难忘的是2004年11月15日。这一天，他的儿子出生刚刚3天，但孩子的母亲王小丽却永远地离开了人世。王小丽因产后左下肢肿胀2天入院，医生检查发现，她左下肢明显增粗，腹股沟和小腿疼痛，彩色B超提示：左髂总静脉以下深静脉血栓形成。刚入院进行治疗，王小丽就突发呼吸困难、紫绀，抢救无效死亡。死亡原因，就是下肢深静脉血栓所致急性肺栓塞。当时，她才28岁。

尼克松与经济舱综合征

像王小丽这样的悲剧并不罕见。静脉血栓症，也称经济舱综合征，它最初引起人们的关注是因为已故美国前总统尼克松。尼克松曾在1965年发生过左下肢深静脉血栓形成。1974年，他乘飞机对欧洲、中东和苏联进行访问，长时间的空中旅行，他的左下肢深静脉血栓复发，虽在旅途中及时进行了抗凝治疗，但在1974年8月还是发生了肺栓塞。

其实，早在第二次世界大战期间，就发现长时间静坐引起下肢深静脉血栓可导致肺栓塞现象。当时在英国伦敦，为了躲避空袭，许多人长时间静坐在地下隐蔽所里，空袭结束出来后，经常有人发生猝死。此后又发现，投弹手因长时间在飞机上静坐也易发生肺栓塞而死亡。

骨折好了，静脉堵了

有句俗话是“伤筋动骨100天”，有些人把这句话理解成骨折的人需要卧床静养三个月。实际上，骨折的人应该早期下地活动，以避免长时间卧床导致的并发症。据统计，骨科是医院中静脉血栓发病率最高的科室，骨科手术后深静脉血栓发病率达40％～60％。此外，住院患者1周内深静脉血栓发病率为15％，2～12周后更高达79％～94％，普外科手术后深静脉血栓发病率达19%，近年孕妇产后深静脉血栓发生率也明显增加。

静脉血栓的危害

静脉血栓早期，最严重的并发症是肺栓塞，在80％肺栓塞患者中能查到深静脉血栓（无症状）。严重肺栓塞（肺循环的50％以上栓塞）可导致肺部严重缺氧，心肺功能衰竭而突然死亡。

静脉血栓早期同时还会出现严重的肢体肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色（股青肿），导致肢体动脉受压和痉挛而缺血坏死。

静脉血栓后期，静脉内阻止血液倒流的瓣膜常被破坏，有20％～30％的患者产生继发性静脉曲张，色素沉着，3％～5％可出现小腿足靴区顽固性溃疡，使患者出现行走时肢体发胀，皮肤湿疹，溃疡疼痛和感染，严重影响生活和工作。

沉寂的杀手

由于大约80％的深静脉血栓患者没有任何临床症状，故深静脉血栓也被称为沉寂的“杀手”。

对于静脉血栓栓塞患者来说，猝死常常是疾病的首发症状和唯一的临床表现。在全部致死性肺栓塞病例中，死前得以确诊的患者还不到一半。没有得到正确诊治的患者即使存活，也可能发生远期后遗症。血栓栓塞性疾病还具有高复发率的特点，许多首次发作后经抢救生存的患者3个月内再次住院。

面对静脉血栓的威胁，我们并非束手无策。提高对静脉血栓的防范意识和采取必要的干预措施，以及尽早去医院就诊，是避免静脉血栓危害的重要措施，也是我们每一个人都能做到的。

专家简介

赵纪春副教授，医学博士，硕士生导师，《中国普外基础与临床杂志》编委，先后在国家级期刊发表论著30余篇，参编专著两部，曾获省科技进步成果一等奖和三等奖各一项，曾赴美国研修血管外科疾病诊断和治疗一年。擅长各种动脉瘤，动脉狭窄和闭塞，动静脉血栓和静脉曲张等血管外科疑难疾病以及累及血管的腹膜后肿瘤的诊断和外科治疗。

无论是深静脉血栓形成还是肺栓塞，症状难以早期发现，病死率和复发率又较高。因此，对这类疾病的对策应该“防患于未然”。

长时间静坐、吸烟、肥胖、超过60岁、妊娠及产后的人，以及经历了外科手术、烧伤创伤、瘫痪、卧床等患者，都要警惕静脉血栓的发生。

静脉血栓预防有方

□ 北京大学人民医院心内科教授胡大一博士孙艺红

静脉血栓性疾病是最常见的心血管疾病之一，但无论是医生还是普通大众，对它的重视程度远远不够。

正常人群——避免久坐

哪些人更容易患静脉血栓栓塞性疾病呢？长时间静坐、吸烟和腹部肥胖是静脉血栓形成的危险因素。因此，在日常生活中应适当多增加活动、戒烟、减轻体重等，注意防止造成静脉血流淤滞的情况，如长时间静坐。

国外研究者曾对50岁男性随访了30年，结果发现，腰围100厘米以上者比腰围小于100厘米的人群危险增加3倍，每天吸烟超过15支者比不吸烟者危险增加2倍。吸烟和肥胖者在遇到某些情况，如长途飞行、手术、外伤，更容易促进静脉血栓的发生。

“经济舱综合征”最先引发了人们对静脉血栓的关注。连续飞行时间超过3～4小时就可能发生肺栓塞，时间越长，危险就越高。

此外，其他形式的长期静坐也可能是促发因素。两年前，新西兰发现一名32岁男性肺栓塞患者，起因是长时间在电脑前工作，每天长达12～18小时。还有人因连续上网玩游戏最后死于肺栓塞的报道。目前，超长时间上网和玩游戏的“网迷”不计其数，发病趋势可能不亚于“经济舱综合征”，甚至更高。

长期操作电脑者和预期要长时间坐飞机、汽车或火车者（时间超过6个小时），一定要高度警惕静脉血栓的发生。要注意如下4点：

（1）穿宽松的衣服和鞋袜，尤其是下肢或腰部衣服不要过紧；

（2）每隔一段时间起来走一走，经常做全身尤其是腿部活动，如活动足踝；

（3）多饮水，不吸烟，避免酒精性或咖啡因饮料。

（4）一旦出现下肢肿胀，应及时到医院检查。

高危人群——药物抗凝

除了日常生活中可以见到静脉血栓外，这种疾病更常见于住院的人。而且病情越危重、手术或创伤越大的患者，危险越高。

高度危险人群包括：年龄超过60岁，或年龄在40～60岁但合并其它危险因素（有静脉血栓栓塞病史、肿瘤、凝血因子高凝状态），这些患者发生下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的危险明显高于年龄小于40岁没有危险因素的患者。

其他已经明确证实的高危因素包括：卧床、瘫痪、慢性心衰、恶性肿瘤、肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）、既往静脉血栓栓塞病史、高龄、妊娠及产后、避孕药或激素替代治疗；急性内科疾病：心力衰竭或呼吸衰竭、肠道感染性疾病、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、中心静脉插管。

某些患者同时存在多种危险因素，这些危险因素具有相加和协同效应。

高危患者需要应用抗凝药物（见下文——编者注）。

极高危人群——抗凝＋机械

经过了急性腹部或胸部的大型手术及髋或膝关节置换术，有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者，即使无其他危险因素，也是血栓栓塞的极高危人群。

极高危患者需要联合抗凝和机械性预防措施。

已经发生过静脉血栓栓塞的患者复发的危险，明显大于没有发生过血栓的人，这些患者可能需要终生抗凝治疗。

具有危险因素的患者如果要长时间乘坐飞机、汽车或火车，则应向医生咨询是否适合旅行，并采取预防措施，如穿长弹力袜或起飞前使用低分子肝素等，但阿司匹林可能无效。一旦出现下肢肿胀，应及时到医院检查。

专家简介

胡大一主任医师、教授、博士生导师，北京市突出贡献专家，享受国务院专家津贴。现任同济医学院院长，首都医科大学心血管疾病研究所所长，北京大学人民医院心研所所长、心内科主任，北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任，中华医学会心血管病分会副主任委员等，并担任多种国内外杂志副主编、编委。擅长心内科，心电生理，起搏器植入，临床药理。尤其专注于冠心病介入治疗和我国心血管疾病预防医学的发展方面。

下肢深静脉血栓形成的治疗方法有抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。使用抗凝药物华法林和肝素时，必须监测用量。

修条“地铁”治血栓

□ 第二军医大学长海医院教授景在平

下肢深静脉血栓形成的治疗方法有三大类，这就是抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。

抗凝治疗

在血栓形成过程中，凝血因子的过度活化、人体抗凝机制的削弱发挥了重要作用。有针对性地用药物阻断血栓形成过程中凝血因子活化这一环节就是抗凝治疗。

在人体内血栓形成和溶解是与生俱来的一对矛盾统一体，生理状态下两者相互平衡，人既不会出血也不会形成血栓。在发生血栓时，凝血过程占据了主导作用，因此，已经发生下肢深静脉血栓形成的患者，仍要继续进行抗凝治疗，以使这一对矛盾恢复平衡。

常用的抗凝药物

如今临床常用的抗凝药物有两大类，分别是口服抗凝药和注射用抗凝药。前者以华法林为代表，后者以肝素为代表。口服抗凝药物多数是长效抗凝药，多用于血栓治疗后预防复发或各种血管重建手术后预防血管闭塞。注射用抗凝药多是短效抗凝药，一般用于手术中的抗凝或急性血栓性疾病的治疗。要注意的是，使用华法林和肝素都必须监测用量。

溶栓治疗

溶栓治疗是通过给患者使用溶栓剂，将患者体内的纤溶酶原激活成纤溶酶，纤溶酶再裂解纤维蛋白，或者药物本身直接裂解纤维蛋白，使纤维蛋白网碎裂，血栓内的红细胞及白细胞等重新被释放到血液，使已经形成的血栓溶解，从而达到恢复血管通畅的目的。

常用的溶栓药物

溶栓疗法已经有了30多年的历史，在不断的研究和发展中已经发现了多种溶栓药物，现在一般将溶栓药物分为三代。第一代的代表药物是链激酶和尿激酶，第二代的代表药物是组织型纤溶酶原激活剂，第三代的代表药物是单抗体导向溶栓剂。目前在国内常用的是第一代和第二代溶栓剂。

哪些患者需要手术治疗

由于溶栓药物的发展，急性下肢深静脉血栓需要手术的患者越来越少了，但仍然有一些患者需要急诊手术：一是发生了股青肿或股白肿的患者，如果不立即手术取栓，往往有下肢坏疽的风险；二是合并有其他出血性疾病或手术后两周之内的患者，由于溶栓或抗凝治疗有诱发出血的危险，如果下肢深静脉血栓形成发生在72小时之内，并且血栓的范围比较局限，取栓手术也可使患者获得更好的治疗效果。

常见手术方法

治疗急性下肢深静脉血栓的手术主要有两大类。

一类是为了预防肺动脉栓塞，目前主要是放置下腔静脉滤器。滤器能预防脱落的下肢深静脉血栓回流到心脏。由于放置滤器后需要终生服用抗凝血药物，所以现在有了临时性滤器，可在肺栓塞的风险过后再将滤器取出。

另一类手术的目的主要是恢复下肢深静脉的回流，最常用的方法是使用Fogarty导管取栓。在取栓后血流仍然不通畅时，就要考虑静脉转流手术或静脉成形手术了。

慢性下肢深静脉血栓的手术方法

一类是各式静脉转流手术，就是利用自体静脉或人工血管绕过血栓闭塞的静脉段。

另一类是各种静脉复通手术。如射频消融技术，就是用高频声波把血栓块打成碎屑；还有支架成形术，就是用导丝通过血栓后沿导丝植入支架，支架扩张使闭塞的管腔再通，此方法被形象地称为在静脉血管中“修地铁”。

需要指出的是，每种手术都有严格的适应症，只适用于一部分特定的病人。

专家简介

景在平教授，博士生导师。现任全军血管外科研究所所长、第二军医大学附一院普外科主任、血管外科主任，国家重点学科带头人。担任亚洲血管外科协会理事，欧洲血管外科协会委员，国际腔内血管外科专家协会委员，《J Endovasc Ther》编委，中华医学会血管外科学组委员，10余种核心杂志编委等。擅长腹主动脉瘤腔内隔绝术（微创）和手术治疗、胸主动脉瘤腔内隔绝术（微创）和手术治疗、下肢动脉阻塞病（动脉硬化血栓闭塞性脉管炎）、肾动脉缺血性高血压（动脉硬化、多发性大动脉炎）等。

治病解惑

问：阿司匹林能防治静脉血栓吗？

胡大一教授：小剂量阿司匹林能预防心脑血管疾病。但静脉血栓性疾病与我们熟悉的动脉血栓性疾病不同，动脉粥样硬化血栓形成是血小板激活和聚集形成的“白色血栓”，而静脉血栓是纤维蛋白形成为主的“红色血栓”，血小板不起主导作用。阿司匹林是抗血小板药物，对于防治静脉血栓性疾病不理想。

问：预防血栓的机械性措施包含哪些措施？

胡大一教授：预防血栓的机械措施包括逐段加压袜、间断气囊压迫装置和下肢静脉泵，这些措施可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血。其中弹力袜最为简便，可以长期穿戴，但要选择合适的长度和压力。机械预防措施的最大优势在于没有出血并发症，可用于具有高度出血危险的患者。

问：抗凝治疗需要多长的时间？

胡大一教授：应用抗凝药物的时间通常与住院时间有关，至少应持续至可下床活动或出院，但关节置换术和因恶性肿瘤手术的患者，如果没有出血的危险，最好出院后继续抗凝治疗2～4周或更长的时间。

问：使用华法林为何要监测用量？

景在平教授：华法林是最常用的口服抗凝药，但众多因素可以改变其用量，若使用不当，可能无效或引起出血，故要严格监测用药过程，并调整剂量。

问：抗凝治疗时为何要监测肝素的用量？

景在平教授：在使用肝素时，剂量小了达不到抗凝的目的，剂量大了又会引起大出血，因此必须监测肝素的用量，使肝素在血中保持适当的浓度，保证安全。

问：使用低分子肝素为什么不用抽血监测？