本期话题：乳腺癌

我的一个亲戚患有乳腺癌，请专家谈谈乳腺癌都有哪些治疗方法，它们各自有什么特点。

云南曲靖王先生：

对于乳腺癌，目前确有疗效的治疗是手术、放疗、化疗和内分泌治疗。其中手术、放疗是局部治疗，化疗和内分泌治疗是全身治疗。应当说，手术是乳腺癌的重要治疗手段，凡是能做手术的病人都要做手术治疗。但是因为乳腺癌是全身性疾病，再早的乳腺癌都有可能发生血行转移，因此在手术以后，要进行周围区域的放疗，以防止局部复发转移。还要进行全身治疗，包括化疗和内分泌治疗，控制远地转移，才能取得更好疗效。

对已复发转移的病人而言，全身播散倾向更加明确，就更要从全身治疗入手。既要治疗已经出现的病变，还要控制尚未发现的微小病灶，然后再配合局部治疗，进一步提高生存质量，延长病人生存时间。但对同一个病人来讲，并不是治疗越多、越贵越好，而应当科学、合理地安排，针对每个人的特点进行个体化的、有计划的系统治疗。

我母亲最近发现有乳腺癌，医生说她的癌肿已经比较大了。请问这种情况是先手术好，还是先化疗好？

陕西汉中秦小姐：

乳腺癌治疗的一般原则都是先做手术切除。但是肿块太大，病期太晚，切除困难时，应当先做化疗，我们称为新辅助化疗。先做化疗的目的是缩小肿块，为患者争取赢得手术的机会；另外也降低肿瘤细胞活性，减少手术中的肿瘤播散。术前化疗还有一个好处，就是可以先试一下这种化疗方案是否对患者有效，好比是一个体内的药物敏感试验。如果有效，手术后可以重复用药，预防复发转移。如果无效，术后改用其他化疗药物。美中不足的是，如果化疗无效，会延误病人的手术时间。

我刚刚三十多岁，患上这种病还要手术切除，让我背上了沉重的思想包袱，最近在报纸上看“乳腺癌手术不一定切除得越多越干净，就越不容易复发”，请问这是真的吗？

江苏扬州胡女士：

手术切除范围越大，越不容易复发的确是一种过时的观念。在过去很长一段时间内，人们认为乳腺癌是一种局部病变，它的转移是先从肿瘤组织周围开始，从较近的淋巴结到下一站淋巴结，像腋下、锁骨上淋巴结，只有到晚期才发生血行转移。认为手术范围的大小直接影响患者的预后。在这种观点的影响下，手术范围越来越大，手术并发症越来越多，而生存率并没有因此而提高。现在，我们已明确认识到乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，血行转移在很早就有可能发生。防止复发转移，主要靠放疗、化疗和内分泌治疗。因此当今乳癌治疗的格局是，手术越做越小，全身治疗的地位越来越重要。“小手术加放、化疗”，尤其是早期乳腺癌的保留乳房手术，正成为乳腺癌手术的主流。

是不是所有的乳癌病人都需要放疗？什么时候放疗比较好？

浙江奉化严先生：

放疗是乳癌的局部治疗，有三种情况需要放疗：根治性手术，为了预防手术局部及周围淋巴引流区域的复发，需要做手术以后的辅助放疗；在区段切除保留乳房的保守手术以后，要针对保留乳房进行根治性放疗，杀死残留的肿瘤组织；复发转移病人，在没有办法进行化疗和内分泌治疗时，或化疗、内分泌治疗失败后，通过姑息性放疗来控制病变，减轻痛苦。即使化疗、内分泌治疗有效的病人也可通过局部放疗，来加强和巩固已取得的疗效。

请问乳癌常用的疗效较好的全身用药有哪些？

福建厦门郑女士：

乳癌全身用药有化疗及内分泌治疗两种，他们是乳癌全身治疗的左膀右臂。常用化疗药最早的有环磷酰胺、氟脲嘧啶。在８０年代我国开始应用蒽环类药物，如阿霉素、吡喃阿霉素、表阿霉素等。还有铂类药物如顺铂及卡铂。９０年代后陆续使用了紫杉类及长春碱类药物，这里包括泰素、泰素帝及诺维本，疗效水平有了明显提高。内分泌治疗药物有五类，但其中用得最多、最普遍的是抗雌激素药物三苯氯胺；减少雌激素来源的芳香化霉抑制剂氨基导眠能、兰他隆等；孕激素药物有甲孕酮、甲地孕酮、美可治。以上两大类药物都应该在专科医生的指导下，根据病人的年龄、月经状况、受体特点、病变阶段、转移部位，给予科学的、合理的、系统的、个体的治疗。

淋巴结没有转移的早期乳腺癌病人，术后是否需要化疗？如需要，可否减少剂量？

北京丰台杨女士：

化疗对淋巴结没有转移的早期乳癌病人效果肯定很好。但是如果有１００个淋巴结没有转移的早期病人，手术后不做任何治疗，过１０～２０年再把他们叫回来，就会发现其中３０个病人已经复发转移，甚至已经不在了，而７０个病人健康存活。最理想的办法是把将要出现复发转移的３０个病人挑出来，给予积极的术后化疗，但是目前的医疗水平还做不到这点。我们只好建议１００个病人全部接受术后化疗。因此早期乳癌术后化疗，存在一定盲目性。故而医生通常把这些真实情况全部告诉病人和家属，由病人决定是否需要做术后化疗。

乳癌化疗效果与剂量有密切关系。如果用量小到标准剂量的６５％以下，肯定会降低药物疗效；只有达到标准剂量的８０％以上才能保证较好的治疗效果。这条规律不管是对已复发转移的病人，还是对预防复发转移的病人都是合适的。因为化疗药物是按一定比例杀伤癌细胞。剂量越高，杀伤比例越大；剂量越小，杀伤比例越小，而残留在体内的肿瘤细胞越多，就越有可能复发转移。低剂量化疗，不但不能杀灭肿瘤细胞，反而是在培养肿瘤细胞的耐药性，给以后的治疗带来更大困难。因此不能随意减少乳癌化疗的剂量。只有按标准剂量、标准间隔时间用药，才能更好地预防乳癌的复发转移。

我今年３６岁，因乳腺癌接受化疗后出现了闭经，请问这要紧吗？需要怎么处理？

山西运城刘女士：

年轻的女性乳癌病人应用全身抗癌药物后，由于化疗的细胞毒影响，内分泌治疗抗雌激素作用，都可形成短时间或永久性的闭经。这是药物作用的正常反应。因为部分乳癌是依靠内分泌激素生长的恶性肿瘤，因此提前闭经对病人是有利的。甚至有人认为化疗的作用，就是通过提前闭经来实现的。我们经常用的一个治疗手段，就是通过切除双侧卵巢来预防和治疗术后的复发转移。因此，我们对药物治疗造成提前闭经可以顺其自然，不必惊慌，不必介意，更不要通过中医手段来调理内分泌状态，使月经重新来潮，这样对乳腺癌的治疗是不利的。

乳腺癌的内分泌治疗大概是什么意思？什么样的病人可以做？

山东济宁张先生：

早在１８９６年，有人采用卵巢切除的办法治疗了一例乳癌肺转移的病人。这是世界上第一例肿瘤内分泌治疗的成功报道。最近２０～３０年里，药学专家又开发研制出来三苯氯胺、兰他隆、甲地孕酮等一大批内分泌药物。这些新研制药物的特点是：疗效明确，应用方便，毒性反应较轻，不引起血细胞、血小板下降；价格相对便宜，可以长期服用；内分泌药物之间没有交叉耐药，一种药物失败后，可换用另一种。尤其像甲地孕酮、美可治，还可以提高食欲，改善一般状况。因此，内分泌药物是乳腺癌治疗中一个非常重要的手段。在欧美国家，很多复发转移的乳癌病人，一辈子没有碰过化疗，一直在做内分泌治疗。

７０年代以后，科学家发现，在部分乳癌细胞中，存在着一种蛋白质，叫雌激素受体ＥＲ。有ＥＲ的肿瘤，我们称之为雌激素受体ＥＲ阳性肿瘤。这部分ＥＲ阳性肿瘤，可以接受雌激素的刺激，并依赖雌激素生长。因此医生就反其道而行之，采用内分泌治疗的方法，切断雌激素来源，或抵消雌激素作用的办法，控制这部分肿瘤的生长，取得了很好的治疗效果。所以如果是ＥＲ阳性病人，手术后不久，尚未复发转移，可以单独应用内分泌治疗；或者在完成６个周期正规足量化疗后，再应用内分泌治疗来预防复发转移。如果已经发生复发转移的ＥＲ阳性病人，更应首选内分泌治疗，不但可以消退皮下结节及转移淋巴结，胸水也可以慢慢吸收，被肿瘤破坏的骨头，也能慢慢恢复。如果是ＥＲ阴性病人，手术后应首选化疗，不建议常规用三苯氧胺。如果化疗失败，在准备第二种化疗的休息期间，也可不妨试用１～２月的内分泌治疗，还可争取一点缓解机会。

我母亲最近复查发现乳癌已经复发而且转移了，像她这样情况应该先放疗或切除肿瘤病灶，还是先进行全身治疗？

河北衡水杨女士：

对复发转移的乳癌病人，一般来讲，应当先用全身化疗和内分泌治疗。因为这时已有潜在的全身播散问题。而且，做全身治疗时，需要有一个评价疗效的肿瘤病灶。如果在此之前已经放疗或局部切除，就无法评价化疗和内分泌治疗的好坏，难以安排日后的巩固治疗。再有，如果先放疗，会产生放射性纤维化，血管闭塞，全身治疗的药物就难以进入肿瘤局部发挥作用。但也不能一概而论，如果发生脑转移、锥体转移压迫脊髓，就应先做手术或放疗，尽快解除患者的痛苦和生命危险，不要耽误时间。