２型糖尿病人如何选用磺脲灰和双胍类降糖药物

任振义

1 磺脲类药物

磺脲类药物包括第一代的甲苯磺丁脲（D-860）、氯磺丁脲、醋磺己脲、妥拉磺脲，第二代的格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列波脲、格列喹酮（糖适平）等。这一类药物直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，适用于尚存在相当数量（30%）且具有一定功能的胰岛B细胞、经饮食治疗不能获得满意控制的2型糖尿病病人。具体地说适用于以下三种情况：① 2型糖尿病经过饮食控制和体育锻炼不能使病情获得良好控制者。②2型糖尿病已应用胰岛素治疗但每日剂量在20～30单位以下者。③对胰岛素抗药或不敏感，胰岛素每日用量超过30单位的2型糖尿病患者。

面对一大堆磺脲类药物，如何选择呢？ 可以从药物的疗效、不良反应以及价格三个方面考虑。

在疗效方面应该从以下两个角度进行选择：①降血糖效果：各种磺脲类药物降血糖作用强度不同，在常用剂量时其强度大致为：格列本脲>格列齐特>甲磺丁脲>格列波脲,格列吡嗪>格列喹酮。②防止血管并发症的效果：格列吡嗪可以降低血清胆固醇和甘油三酯，增加血纤维蛋白溶解活性，从而有利于减少血管并发症。格列波脲和格列齐特均可降低血小板过度粘附性和聚集性，对减轻和阻止微血管并发症有益，同时格列波脲还有独立的抗脂肪分解作用，因此适用于老年糖尿病患者。

从药物的不良反应考虑，磺脲类药物使用不当很容易发生低血糖，严重者可以昏迷甚至死亡。氯磺丙脲作用时间长，发生严重低血糖甚至昏迷较多见。其次是格列本脲，它可与胰岛B细胞结合，缓慢释放，故持续时间长。此外格列齐特作用时间也较长，如果格列本脲和格列齐特的剂量较大，同时饮食减少，再加上老年人肾功能存在不同程度的减退，那么也容易发生低血糖反应。这样的例子屡见不鲜，故老年患者应慎用或不用。格列吡嗪和格列喹酮服用后作用高峰与餐后血糖高峰一致，作用时间最短，低血糖发生率极低，症状也较轻，是较为安全的药物。由于格列喹酮以外的磺脲类药物主要从肾脏排泄，会加重肾脏负担，所以轻至中度肾功能不全者只能用格列喹酮。

从价格方面考虑，格列本脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲最便宜，格列吡嗪价格中等，格列齐特、格列喹酮价格稍贵。

这样，在选择磺脲类药物时，对中年、轻至中度的2型糖尿病、经济上并不富裕者可首选格列本脲；对经济条件较好者可选用格列齐特等；对60岁以上者应首选格列吡嗪；对轻至中度肾功能不全者只能选用格列喹酮或胰岛素。

2 双胍类药物

常用的双胍类药物有甲福明（二甲双胍）和苯乙福明（降糖灵）。该类药物通过抑制肠道对葡萄糖的吸收，增加外周组织对葡萄糖的利用，抑制体内葡萄糖的生成，增加肌肉对葡萄糖的无氧酵解，从而达到降低血糖的作用。另外还可以降低异常增高的血脂水平，抑制动脉粥样硬化的形成。在下列情况下可以选用：①2型糖尿病患者，特别是肥胖或超重者，经饮食或运动治疗后血糖仍然较高时可首选双胍类降糖药。②单用磺脲类药物有一定疗效但又未达到良好控制者，可联合应用双胍类药物。③单用磺脲类药物产生原发性或继发性失效者，改用双胍类降糖药或联合应用磺脲类－双胍类药物。

苯乙福明曾是应用最广泛的双胍类药物，但在临床应用过程中发现有引起乳酸性酸中毒的危险，已逐步淘汰此药。甲福明引起乳酸性酸中毒的机会较少，目前认为是最安全有效的双胍类药物，应该首选。