微侵袭面部年轻化技术进展

郭树忠　张　辉

(第四军医大学西京医院整形外科中心西安710032)

郭树忠男,1962年生,1994年第四军医大学毕业获博士学位,1995年～1997年美国弗吉尼亚大学医学院博士后,现任第四军医大学西京医院整形外科主任、副教授,本刊常务编委。

虽然医学技术有了很大的进步,但仍然缺乏能明显延缓皮肤衰老的方法。微侵袭面部年轻化技术则可在临床上帮助掩饰皮肤衰老,改善面部容貌。如再能将其与手术结合起来应用,常常可取得更好的效果。在此,对目前常用的微侵袭面部年轻化技术分:皮肤剥脱技术;软组织充填技术;肉毒素注射技术三讲介绍。

皮肤剥脱技术俗称换肤术或嫩肤术,适用于光照后皮肤老化引起的红斑,或用于改善手术不能凑效的面部皱纹和皮肤色素改变。可以选用的换肤技术很多,这些方法可以选择性地破坏表皮和部分真皮层,然后通过皮肤损伤的愈合恢复达到治疗目的^[1]。对换肤术种类的选择应根据皮肤类型、所治疗的缺陷及可能的并发症等多种因素而定。目前临床上常用的皮肤剥脱技术与药物有以下几种。

1药物腐蚀性化学剥脱

化学剥脱是应用一种或多种腐蚀性化学药剂,产生表皮和部分真皮的可控性损伤,并使之再上皮化的一项技术^[2]。根据可控性损伤的深度,化学剥脱可分为浅度、中度和深度剥脱。浅度剥脱深度仅及表皮层,用于改善皮肤质地和减少皱纹。中度剥脱造成的损伤达到真皮乳头层,用于治疗小皱纹和色素沉着。深度剥脱主要是通过影响真皮网状层来治疗深皱纹。剥脱深度取决于剥脱过程中所用的药剂。

化学剥脱的关键在于判断皮肤情况,然后选择适宜的药剂和剥脱深度。浅度剥脱的药剂种类很多,经常采用的有α羟基乙酸(AHA)或羟基乙酸、低浓度的三氯乙酸和Jessner氏溶液等。与酚溶液以"全或无"的方式发生作用不同,三氯乙酸的穿透作用与其浓度及作用时间相关,深度易于控制,故比酚溶液安全些,是目前应用最多的剥脱剂。

在正式应用浅层剥脱剂前2～3个星期就要开始皮肤准备。通常把曲酸、羟基乙酸和维甲酸等与其他皮肤护理用品结合应用,每日两次。对皮肤进行预处理的目的是刺激表皮层,使之变得结构致密、质地均一,以提高剥脱剂应用的效果。

往往需要进行多次皮肤剥脱后,效果才能明显。有时患者对治疗结果的预期不够现实而产生不满意。患者对浅度剥脱的不满意率相对比较高,Dinner等的一项调查发现接受浅度剥脱术的患者中,男性满意率为50%,女性为75%^[3]。

2视黄酸类(维甲酸)药物

在注意到痤疮患者应用维甲酸皮肤变得光滑后,人们开始研究用维甲酸治疗光损伤性皮肤。维甲酸是一种角质溶解药,已被证明可一定程度逆转皮肤的光损伤。由于简便易用,维甲酸已经成为治疗皮肤光损伤最常用的药物。

应用维甲酸后,皮肤形成新的胶原和血管。这些新生血管有助于改善皮肤颜色和营养供应。临床上,维甲酸可以消除很细小的皱纹而使皮肤质地变得光滑。也有人用维甲酸治疗更深的皱纹和色斑。

每日应用维甲酸膏剂或胶剂,至少需要24个星期才能显示出改善的效果。维甲酸的优点在于简便易用,但有些患者(尤其是男性患者)不愿长期用药,很难坚持每日应用面霜。对于这样的患者,医生必须在开始治疗前就要向其充分介绍坚持应用维甲酸的必要性。

90%的患者应用维甲酸膏剂治疗时在治疗开始的头几个星期出现副作用,发生皮炎,以片状红斑、局部肿胀、干燥病和轻度鱼鳞样改变为主。以后逐渐消失。

3维生素C

人们观察到紫外线照射可导致皮肤的氧化性损伤并影响皮肤的防御系统,并已证实抗氧化剂对于光损伤性皮肤的治疗具有一定作用。而维生素C可以减少皮肤衰老征象,据推测是因为能清除光损伤皮肤中释放出来的自由基。另外还发现维生素C在胶原形成中具有重要作用,并能在体外实验中增加胶原合成量。人们还对其他的抗氧化性维生素(E和K),活性氧基歧化酶(SOD)等。也进行了研究,结果表明它们可能有效,但尚缺乏科学的对比研究^[4]。

1.4α羟酸(AHA)类药物

α羟酸也称果酸,是治疗面部衰老比较新的药物。在美国,α羟酸类药品目前每年销量已超过3亿美元。目前α羟酸因其应用简便、并发症少而成为非常流行的美容治疗用药。

α羟酸属天然有机酸类,最常用的是甘醇酸、乳酸和羟基乙酸。其他α羟酸还包括苹果酸、柠檬酸和酒石酸等。羟基乙酸在各种α羟酸当中是分子量最小的,是一种两碳分子,无色无臭,水溶性,即使不慎服用也无毒性。目前的理论认为α羟酸通过使表皮剥脱和促进正常表皮分化而起作用。临床上。α羟酸可改善皮肤弹性并相应使皮肤变光滑。低浓度时,α羟酸可以通过干扰细胞间离子结合、减少角质细胞连接而加速表皮脱落。高浓度时,可具有角质溶解作用,导致浅度剥脱。酸度的强弱决定组织穿透的深度^[5]。

α羟酸被广泛用于消除细小皱纹、增加皮肤厚度、减少毛细血管扩张。应用后,组织学观察可以发现细胞外基质重排,表皮和真皮层增厚。大多数患者用低浓度α羟基乙酸膏剂每日两次治疗2个星期后,效果都比较明显。α羟酸制品有多种剂型,包括胶剂、洗剂和膏剂等。商业化的α羟酸类美容护扶用品配方各不相同,只是较医用制剂酸度低而已。一般市售产品的α羟基乙酸浓度在2%～20%之间。

进行化学剥脱需要高浓度的α羟酸,当其向深部穿透可以造成表皮全层溶解,并对真皮产生作用,可诱发新的胶原形成。其操作痛苦很小,可以在普通诊所完成,有时为获得满意的效果可能需要多次治疗。

α羟酸治疗的并发症包括:红斑、硬皮、烧伤和严重的渗出。并发症发生机率随酸的浓度增高而增加。剥脱较深时也可能形成瘢痕或发生色素改变。

在那些从事户外活动较多而又很少采取遮阳措施的患者中,大多都有明显的光损伤。α羟酸则是治疗光损伤的重要药物。由于α羟酸疗效明显、应用简便故而对患者颇具吸引力,但象维甲酸一样,有 些患者对长期每天应用可能难以耐心配合。

2皮肤磨削术(擦皮术)

皮肤磨削术就是用摩擦的方法将表皮与部分真皮连续磨除。皮肤改善的程度与皮肤摩擦深度有关。浅层皮肤摩擦用于去除外生性病变,色素异常,及对瘢痕进行再塑形。更深的皮肤摩擦则可去除皱纹和瘢痕。另外,一些研究表明采用皮肤摩擦可能对光化学性皮肤损害和皮肤肿瘤具有预防作用^[6]。

随着激光治疗的广泛开展,皮肤摩削术的应用已经减少,但仍不失为一项重要的皮肤再上皮化技术。在门诊用局麻或冷冻喷射麻醉就可以完成皮肤摩擦术。

摩擦深度不应超过网状真皮层中部,否则可能产生瘢痕。术后5到8天内摩擦创面发生再上皮化。新生上皮颜色很红,常需要化妆进行遮盖。与激光治疗相同的是,术后恢复期内必须严格避免日光照射,否则会发生色素改变。

目前有一种新型的微晶皮肤摩擦机,采用水晶颗粒在加压和真空抽吸条件下经过皮肤表面而达到摩擦目的。该技术较为先进,据报道应用很成功,但尚需对其远期效果进行评估研究。

皮肤摩削术的并发症包括:长期不褪的红斑、增生性瘢痕、色素脱失和感染。由于恢复时间长且恢复期间皮肤有别于正常,有些患者可能不乐意接受皮肤摩擦术。在选择做皮肤摩擦的患者时,医师必须慎重。同其他手术一样,术前对手术预期效果进行介绍有助于提高患者对手术的满意度。

3激光换肤技术

激光技术是比较新的一种皮肤再上皮化技术,其效果取决于激光种类和激光器的配置。其主要优点是精确,每一束激光都能提供可以量化控制的能量。这就提高了该技术的可靠性,便于重复。激光对消除皱纹、瘢痕和色素异常均有效。反复使用激光亦可获得去除毛发的效果。

早期使用的连续波长的CO²激光对皮肤再上皮化作用有限,因为激光的热量向非靶区传导较多,会导致瘢痕增生和色素脱失。近年来改良后的二氧化碳激光技术通过采用高能、短脉冲或扫描激光传导系统等技术可减少对非靶区组织的损伤,从而减少了并发症的发生。目前激光技术已常规应用于皮肤再上皮化,被称为嫩肤技术。最明显的不足是术后持久的红斑,可能持续2～4个月^[7]。

铒:钇-铝-钕(YAG)激光系统有望解决CO²激光技术的缺点^[8]。铒激光波长更短,可以降低组织穿透力和对周边组织的损伤,研究显示其可以减少术后皮肤红斑。由于对组织的热损伤有限且减少了胶原收缩,故铒激光常常比CO²激光损伤更小。

激光治疗的深度取决于照射激光束的能量与次数。用维甲酸预处理皮肤可加速皮肤愈合过程,故对大多数患者都应预先应用。每一束激光照射后都会烧焦部分皮肤,很容易擦去。

伤口反应的程度与激光烧伤的深度相关。当乳头层和网状真皮浅层受到照射时,基底细胞再生和真皮胶原形成都会增强,伤口愈合亦会加快。较厚的皮肤或有皱纹的区域需要多次照射。激光术后护理与皮肤摩擦术相似。

激光治疗的并发症包括:持续红斑、水肿、粟粒疹形成、烧灼感和瘙痒感,一过性色素沉着和无规律的迟发性色素脱失也有报道,对于有色人种这些并发症可能比白种人多。最严重的并发症是增生性瘢痕和睑外翻形成。

用激光进行皮肤再上皮化的主要优点是比较灵活,治疗时间短、可以对病变部位分步进行治疗。国外许多医生现在把激光同皱纹切除、眉毛上提或其他技术结合应用,效果很好。由于激光发射的能量精确,医生能够准确控制再上皮化的程度。作用轻微而表浅的激光作为一种较新的皮肤年轻化技术,可以减少术后并发症、降低复发率,提供了一种循序渐进可分步进行的再上皮化技术^[9]。此外,应用激光去除某些部位生长的毛发十分方便,虽然复发的情况仍然可能存在。

4其他

采用冷冻喷雾、高频电刀烧灼、中药起疱剂也能起到皮肤剥脱的效果,国内多有报道,只是治疗的范围有所限制,而且治疗效果与操作者的手法技巧密切相关。

冷冻、电灼、中药和激光技术的缺点与皮肤摩削术相似,对于国人而言,部分患者经常可能出现皮肤红斑或色素改变并且持久不褪,难以长期用化妆来遮掩是最大的麻烦。铒激光有可能最终解决以上问题,但仍有待进一步研究。

[参考文献]

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2Coleman WP Ⅲ,Futrell JM:The glycolic acid-trichlorlacetic acid chemical peel[J].J Dermatol Surg Oncol.1994;20;76

3Dinner ML,Artz JS.The art of the trichlorlacetic acid chemical peel[J].Clin Plast Surg 1998;25;53

4Werninghaus KI.Role of antioxidants in reducing photodamage[M].In Gilchrest BA(ed):Photodamage Cambridge.Blacdwell Science.1995:249

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6Coleman WP Ⅲ,Narins RS.Combining surgical methods for skin resurfacing[J]. Semin Cutan Med Surg.1996;15:194

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10Boss WK,Marko O.Isolagen.InKlein AW(ed):Tissue Augmentation in Clinical Practice[M].New York,Marcel Dekker,1998:335

收稿日期2000-05-11

编辑/姜如蓉〖LM〗